โอบามาแคร์ ของสหรัฐ กับประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย (1)

ว่าที่ประธานาธิบดีทรัมป์ ที่กำลังจะมารับตำแหน่ง และประธานาธิบดีโอบามา ที่กำลังจะพ้นจากหน้าที่ ไม่เคยเกิดปรากฎการณ์เช่นนี้มาก่อน เพราะในอดีต แม้ว่าผู้ที่กำลังจะไปและผู้ที่กำลังจะมา เป็นต่างพรรคกัน แต่การส่งไม้ต่อก็ราบรื่นมาตลอด คงจะต้องจารึกเป็นประวัติศาสตร์ของสหรัฐว่าสิ่งที่ไม่เคยเกิด กำลังจะเกิด

เรื่องใหญ่คือการยกเลิกกฎหมาย Affordable Care Act หรือ ACA ที่เพิ่งใช้อย่างเป็นทางการเมื่อปี 2014 และเป็นที่มาของคำว่า โอบามาแคร์ (Obamacare) กฎหมายฉบับนี้ช่วยให้ชาวอเมริกันกว่ายี่สิบล้านคนที่ไม่มีเงินซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพจากบริษัทประกันได้รับการคุ้มครองด้านสุขภาพโดยถ้วนหน้า นอกเหนือจาก Medicare ที่ดูแลเฉพาะผู้สูงอายุและผู้พิการและ Medicaid ที่ดูแลชาวอเมริกันที่ตกงาน ตั้งแต่สมัยประธานาธิบดี ลินดอน บี. จอห์นสัน ในปี 1965 แต่ทั้ง Medicare และ Medicaid ไม่ครอบคลุมประชาชนจำนวนหลายสิบล้านที่ไม่มีคุณสมบัติที่จะได้รับสวัสดิการนี้ นอกจากนี้ยังมีประมาณสามสิบรัฐ จากทั้งหมดห้าสิบรัฐที่ไม่มีสวัสดิการ Medicaid เพราะโครงการนี้เป็นโครงการร่วมระหว่างรัฐบาลกลางกับรัฐบาลมลรัฐ ที่หลายมลรัฐไม่สามารถดำเนินการได้ ภาระหนักจึงตกที่รัฐบาลกลางที่จะทำอย่างไรให้ประชาชนทุกคนมีประกันสุขภาพ ได้รับสวัสดิการประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้า

โครงการ Obamacare ใช้เงินมหาศาล โดยการเก็บภาษีประกันสุขภาพ (Health Care Tax) เพิ่มการจัดเก็บภาษีเฉพาะ คือภาษีเงินได้จากเงินเดือนค่าตอบแทน (Medicare Payroll Tax) และภาษีเงินได้จากเงินลงทุน (Investment Income Tax)โดยเฉพาะคนรวย ที่เรียกว่า ภาษีแคดิแล็ก (Cadillac Tax) ที่หมายถึงคนรวยขับรถแคดิแล็ก ที่ต้องเสียภาษีเพิ่ม ให้คนจน รัฐบาลกลางสหรัฐต้องให้งบประมาณเพิ่มเติมทุกปี และคาดว่าในอีกสิบปีข้างหน้าโครงการนี้จะสร้างภาระถึง 350,000 ล้านเหรียญสหรัฐ การเรียกเก็บภาษีเพิ่มนับหลายแสนล้านเหรียญ ทำให้เกิดความไม่พอใจกับคนอเมริกันจำนวนมาก อีกทั้งทางพรรครีพับลิกันเห็นว่าไม่เป็นไปตามระบบตลาดที่ใครอยากได้ประกันก็ต้องซื้อกรมธรรม์ที่เหมาะสมเฉพาะตัว ไม่ควรให้ทุกคนต้องรับความคุ้มครองเหมือนกันหมด

ประเด็นนี้ถูกยกขึ้นเป็นประเด็นหาเสียงของทรัมป์ จึงเป็นธรรมดาที่เขาต้องยกเลิกให้ได้ ด้วยเหตุผลว่าถ้ายกเลิก ภาระการให้ความคุ้มครอง (Coverage Provisions) ภาษีและค่าธรรมเนียม (Taxes and Fees) และค่าใช้จ่ายอื่นๆในการดูแลสุขภาพ (Medicare Components) จะลดลงถึง 750,000 ล้านเหรียญ และค่าใช้จ่ายยังพุ่งขึ้นทุกปี ระหว่าง 20% ถึง 50% ในแต่ละรัฐ ในขณะเดียวกันประธานาธิบดีโอบามาก็ออกโรงเขียนบทความลงในวารสารทางการแพทย์และอนามัยของสหรัฐ แจงถี่ยิบว่าโครงการโอบามาแคร์ทำให้สุขภาพอนามัยประชาชนดีขึ้นอย่างไร สร้างคนให้ทำงานเพิ่มขึ้น ลดจำนวนผู้ว่างงาน ประสิทธิภาพและผลิตภาพของพนักงานเพิ่มขึ้นอย่างไร มีผลต่อเศรษฐกิจของประเทศอย่างไร

ทีมงานของทรัมป์ ออกมาประกาศว่า วันแรกที่เข้ารับตำแหน่งประธานาธิบดี ทรัมป์จะใช้อำนาจบริหาร (Executive Power) ให้หยุดและยกเลิกกฎหมาย ACA ฉบับดังกล่าว ประธานาธิบดีโอบามา ก็มีปฏิกริยาโต้ตอบทันควัน ให้ทีมงานออกมาคัดค้าน เพราะถ้าเลิกจะกระทบผู้ที่ได้รับความคุ้มครองกว่ายี่สิบล้านคนในปัจจุบันโดย จะเกิดความวุ่นวายในวงการประกันสุขภาพของประเทศ โรงพยาบาลของรัฐและประชาชนอีกกว่า 75 ล้านคนจะได้รับผลกระทบ และค่าธรรมเนียมเบี้ยประกันจะไม่ลดลงแต่จะเพิ่มขึ้นอีก ที่สำคัญพรรครีพับลิกันไม่มีแผนอย่างอื่นมาแทน ไม่ได้เสนอทางเลือกใหม่ว่าจะมีอะไรมาแทน

ยิ่งไปกว่านั้น เรื่องการเลิกกฎหมาย ไม่สามารถทำได้โดยคำสั่งผู้บริหาร (Executive Order) แต่ต้องผ่านรัฐสภา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสภาสูง ต้องได้เสียง 60 เสียงขึ้นไปถึงจะยกเลิกได้ แต่รีพับลิกันมีเพียง 52 เสียง และหนึ่งเสียงก็ไปเข้ากับพรรคเดโมแครต จึงเหลือแค่ 51 ต่อ 49 ไม่พอที่จะผ่านกฎหมายยกเลิก ทางเลือกของรีพับลิกันคือเสนอแก้ไขปรับปรุงกฎหมายฉบับนี้ หรือไม่ผ่านงบประมาณเพื่อโครงการนี้ หรือตัดทอนจนโปรแกรมนี้เดินต่อไม่ได้ แต่ก็ต้องฝ่าแรงเสียดทานทั้งในและนอกสภาแน่นอน

เรื่องนี้ คงไม่จบง่ายๆ เพราะถ้ายกเลิกโครงการนี้ รัฐบาลรีพับลิกันจะหาเงินจากไหนมาใช้สำหรับโปรแกรมใหม่ที่จะมาแทน ถ้าไม่มีเงินโครงการใหม่ก็จะไม่เกิด ประชาชนที่เคยได้รับประโยชน์คงไม่ยอมแน่ แต่ถ้ายังต้องเก็บภาษีเหมือนเดิม แล้วจะไปยุบเลิกทำไม รีพับลิกันไม่มีคำตอบเรื่องนี้

มองเขาแล้วย้อนดูเรา เพราะขณะนี้ประเทศไทยมีการคุ้มครองประชาชนจากสามกองทุนเหมือนกัน คือสวัสดิการข้าราชการกองหนึ่ง ประกันสังคมกองหนึ่ง และประกันสุขภาพแห่งชาติ อีกกองหนึ่ง ถ้าเปรียบเทียบสองกองทุนเดิมคือสวัสดิการข้าราชการและประกันสังคม ก็เหมือน Medicare / Medicaid ที่มีมานานแล้ว แต่ไม่ครอบคลุมคนไทยจำนวนมากที่เหลือ จึงได้เกิดกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งก็คล้ายกับโอบามาแคร์ ที่ออกมาเพื่อปิดช่องว่างที่เหลือ

แน่นอนรายละเอียดและเงื่อนไขของกองทุนเดิมของสหรัฐกับของประเทศไทยมีความแตกต่างกันในหลายเรื่อง แต่ความสำคัญคือโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับ โอบามาแคร์มีความคล้ายกันอย่างมาก เป็นโครงการที่มีประโยชน์มหาศาลกับประชาชนทั้งประเทศ แต่ก็ใช้เงินมหาศาล และต้นทุนค่าใช้จ่ายก็เพิ่มขึ้นอย่างสูงจนไม่รู้ว่าจะจำกัดเพดานงบประมาณได้อย่างไร ตรงนี้เป็นประเด็นที่เหมือนกัน

โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าของเรามีการพูดถึงการร่วมจ่าย (Co-payment) รวยมากร่วมจ่ายมาก รวยน้อยร่วมจ่ายน้อย แต่ที่สหรัฐคงขึ้นอยู่กับนโยบายของ ทรัมป์ ที่ยังมืดมนอยู่ว่าจะหาทางออกอย่างไร เมื่อยกเลิกโครงการนี้ไปแล้ว

คงมีอะไรอีกหลายอย่างตามมา....(ต่อ)

-----------------

ดร.เฉลิมพล ไวทยางกูร

นักวิชาการอิสระ