การล่มสลายของระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ

 ผู้ชี้แจงเป็นคณะทำงานของอนุ กมธ.เรื่องระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่รับรองว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยดีที่สุด ต้นทุนต่ำ ดูแลประชาชนถ้วนหน้า ประชาชนมีหลักประกันสุขภาพ ไม่ล้มละลายจากค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาล เป็นวาทกรรมที่ลอกมาจากองค์การอนามัยโลก หรือ WHO ยังไงยังงั้น ไม่อยากขัดว่า แผ่นเสียงตกร่อง ตกแล้วตกอีก

ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติของเราไม่ได้หาเงินเอง แต่ใช้เงินงบประมาณจากรัฐบาลทั้งหมด ในขณะที่ประเทศอื่นๆ นั้นใช้เงินจากกองทุนต่างๆ พร้อมทั้งมีการร่วมจ่ายจากประชาชนบางส่วน 20-30% ประเทศพัฒนาแล้วที่มีระบบหลักประกันสุขภาพดีอันดับต้นๆ ของโลก ไม่ว่าเยอรมนี ฝรั่งเศส อิตาลี สเปน ญี่ปุ่น ต่างมีการร่วมจ่ายจากประชาชน

ส่วนประเทศที่รัฐดูแลโดยไม่มีการร่วมจ่ายนั้นมักมีรายได้จากเงินกองทุนของรัฐ หรือจากการร่วมออมเงินของประชาชนจัดตั้งเป็นกองทุนเพื่อเอาดอกผลมาใช้จ่ายดูแลรักษาพยาบาลรวมถึงบำเหน็จบำนาญ ประเทศเหล่านี้มักเป็นประเทศเล็กๆ ในยุโรป กลุ่มสแกนดิเนเวีย เช่น นอร์เวย์ ฟินแลนด์ เดนมาร์กสวีเดน และประเทศอื่นเช่น เบลเยียม เนเธอร์แลนด์ ลักเซมเบิร์ก ออสเตรีย

ประเทศเหล่านี้มีความมั่งคั่งจากการเก็บภาษีสูงถึง 40-50% หรือกว่านั้น และตั้งเป็นกองทุนหาผลประโยชน์ทั้งจากการลงทุนและดอกเบี้ยไม่ได้เอาเงินงบประมาณของประเทศมาจ่ายสวัสดิการทั้งหมดเหมือนบ้านเรา ยามที่ดอกเบี้ยสูง ลงทุนได้ผลตอบแทนมาก ย่อมมีเงินมากมายสำหรับจ่ายค่ารักษาพยาบาลฟรี จ่ายบำเหน็จบำนาญ ให้สวัสดิการต่างๆ สำหรับประชาชนทั้งยามเจ็บป่วยและยามเฒ่าชรา

แต่โลกเปลี่ยนแปลงรวดเร็วกว่าที่คิด ปัจจุบันทุกประเทศมีคนแก่ที่ทำงานไม่ได้เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว มีอัตราการเกิดลดต่ำอย่างมาก ไม่มีแรงงานทดแทน รายได้ของคนรุ่นใหม่ไม่พอค่าใช้จ่ายของคนรุ่นเก่า เงินกองทุนทั้งหลายได้ดอกเบี้ยผลตอบแทนต่ำเตี้ย บางประเทศผลตอบแทนพันธบัตรที่เป็นแหล่งรายได้สำคัญ และแน่นอนของกองทุนมีอัตราผลตอบแทนติดลบ

คำว่าติดลบนั้น หมายความว่านอกจากจะไม่ได้ผลตอบแทนแล้ว กองทุนยังต้องจ่ายค่าดูแลกองทุนให้บริษัทจัดการกองทุนอีกด้วย แล้วจะเอาเงินที่ไหนมาให้การรักษาพยาบาลฟรี เอาเงินที่ไหนมาจ่ายบำเหน็จบำนาญคนแก่ เอาเงินที่ไหนจ่ายเป็นสวัสดิการเป็นอะไรที่มีผลกระทบกว้างไกล

เนเธอร์แลนด์ เป็นตัวอย่างหนึ่งของประเทศที่เป็นต้นแบบเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาล ทั้งยามป่วยไข้และยามเกษียณอายุดีที่สุดในโลก แต่เมื่อไม่นานมานี้แพทย์พยาบาลมีการประท้วงค่าจ้างต่ำ ทำงานหนัก ค่าตอบแทนไม่คุ้มและวันนี้ก็มีข่าวว่ารัฐบาลจะไม่มีเงินจ่ายบำเหน็จบำนาญเหมือนเช่นเคย เพราะผลตอบแทนจากกองทุนลดลงหรือเกือบจะไม่มีผลตอบแทน เชื่อว่าอีกหลายประเทศคงตกในสภาวะเดียวกัน ทางแก้เกือบไม่มีทางอื่นนอกจากประชาชนต้องร่วมจ่ายเพิ่มขึ้นและเพิ่มขึ้น

หันมาบ้านเราหลังฟังการชี้แจงจากอนุ กมธ.เรื่องความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้ตั้งหลายคำถามอาทิ

1.ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของเรา ประกอบด้วย 3 กองทุนหลัก คือ กองทุนสวัสดิการข้าราชการดูแลข้าราชการและครอบครัวประมาณ 7 ล้านคน กองทุนประกันสังคมดูแลผู้ประกันตนประมาณ 13 ล้านคน และกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ดูแลประชาชนที่เหลือประมาณ 48 ล้านคน รวมทั้งมีกองทุนอื่นบ้างเช่น อปท.ที่ดูแลพนักงานเจ้าหน้าที่ขององค์กรอีกจำนวนหนึ่งที่ไม่มากนัก

แต่ปรากฏว่าในจำนวนประชาชนที่ใช้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 48 ล้านคนนั้น มีผู้ใช้บริการจริงหมุนเวียนแต่ละปีประมาณ 20 ล้านคน อีก 28 ล้านคนไม่ได้ใช้บริการ แต่ไปใช้บริการจากภาคเอกชน อย่างนี้ สปสช.มีวิธีการอย่างไรที่จะให้บริการครอบคลุม 48 ล้านคนตามที่ของบประมาณรายหัวจากรัฐบาลเพื่อให้เป็นการประกันแบบถ้วนหน้าที่แท้จริงครอบคลุมทั้ง 48 ล้านคน

2.การขอรับบริการจาก สปสช.ต้องมีการลงทะเบียนกับกองทุน สปสช. แต่ประชาชนจำนวนมากถึง 28 ล้านคน ไม่ได้ลงทะเบียนกับ สปสช.จะถือว่าเป็นผู้รับบริการทั้งหมดเพื่อตั้งงบประมาณรายหัวได้อย่างไร

3.เมื่อภาคเอกชนเข้ามามีบทบาทในการให้บริการประชาชนที่ไม่ใช้บริการจากภาครัฐจำนวนประมาณ 28 ล้านคน การให้บริการของภาครัฐจึงไม่ใช่บริการแบบถ้วนหน้าตามที่ประกาศไว้ และ

4.ระบบร่วมจ่ายหรือ Co-pay จะเกิดขึ้นได้หรือไม่ในความเป็นจริง

คำตอบของผู้ชี้แจงจาก สปสช.ยืนยันหลักการเดิมว่าวิธีตั้งงบประมาณเพื่อคน 48 ล้านคน แต่ใช้จริง 20 ล้านนี้เป็นเรื่องที่ถูกต้องแล้ว ส่วนการร่วมจ่ายนั้นมีความเป็นไปได้ แต่ต้องเป็นการจ่ายในจำนวนที่แน่นอน (fixed cost) หมายความว่าประชาชนทุกคนต้องร่วมจ่ายทั้งหมด

ตรงนี้ไม่น่าถูกต้อง เพราะที่จริงแล้วรัฐธรรมนูญกำหนดชัดเจนว่าผู้ยากไร้สามารถรับการรักษาโดยไม่มีค่าใช้จ่ายดังนั้น แม้กฎหมายหลักประกันสุขภาพบัญญัติให้สามารถกำหนดการร่วมจ่ายได้ แต่ก็ต้องไม่ขัดต่อรัฐธรรมนูญ

ฉะนั้น สปสช.จึงไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้ยากไร้ได้ ไม่ว่าจะกำหนดให้เป็นจำนวนเงินเท่าใดก็ตาม คนที่มีคุณสมบัติเป็นผู้ยากไร้ทั้งหมดต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่มีค่าใช้จ่ายทุกคน ส่วนคุณสมบัติของผู้ยากไร้จะเป็นอย่างไรนั้น ทาง สปสช.ต้องไปกำหนดในรายละเอียด ไม่ใช่เหมารวมทั้ง 48 ล้านคนเป็นคนยากไร้ ทั้งๆ ที่คนจำนวนมากมีสถานะมั่งคั่งร่ำรวยมีเงินเที่ยวต่างประเทศ แต่เวลาเจ็บป่วยมาใช้เงินผู้ยากไร้อย่างนี้ไม่น่าถูกต้อง

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของเราสร้างความไม่เท่าเทียมให้กับสังคม ไม่สอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลที่ต้องการลดความเหลื่อมล้ำการให้ทุกคนได้เท่ากันหมด ไม่ช่วยลดความเหลื่อมล้ำ เพราะคนร่ำรวยก็ได้ประโยชน์เหมือนคนยากไร้ ความเหลื่อมล้ำจึงไม่มีที่สิ้นสุดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบ้านเราจึงมีโอกาสล่มสลาย ไม่สามารถสร้างความยั่งยืนได้แท้จริงเช่นกัน