เจาะจุดอ่อน‘บัตรทอง 30 บาท’ กก.ทับซ้อน -มูลค่าเรียกคืนเงินผู้ป่วยนอกสูง
เปิดผลศึกษากองทุน บัตรทอง) กรรมการบทบาททับซ้อน อัตราเรียกคืนเงินต่ำ แต่มูลค่าสูงโดยเฉพาะกองผู้ป่วยนอก หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น
KEY
POINTS
- กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีบทบาททับซ้อน โดยดำรงตำแหน่งในหลายคณะอนุกรรมการพร้อมกัน ซึ่งอาจส่งผลต่อความเป็นอิสระในการพิจารณาชุดสิทธิประโยชน์
- แม้ภาพรวมอัตราการเรียกคืนเงินจากการเบิกจ่ายจะต่ำ แต่กองทุนผู้ป่วยนอกกลับมีมูลค่าการเรียกคืนเงินสูงกว่า 40% และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
- พบแนวโน้มที่หน่วยบริการโดยเฉพาะโรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์ เรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมจากผู้ใช้สิทธิบัตรทองเพิ่มขึ้น ซึ่งสะท้อนปัญหาการจ่ายชดเชยไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริง
ในการประชุมชี้แจงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ปีงบประมาณ 2569 โดย ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ) มีการนำเสนอ ผลการศึกษา “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” ภายใต้การสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งมีข้อค้นพบเบื้องต้น 6 เรื่อง แบ่งระดับตั้งแต่ต่ำที่สุด,ต่ำ,สูง และสูงที่สุด ทั้งนี้ “กรุงเทพธุรกิจ”นำเสนอเฉพาะเรื่องที่อยู่ในระดับ “ต่ำ” เพื่อนำไปสู่แนวทางการแก้ปัญหา
กรรมการบทบาททับซ้อนบั่นทอนอิสระ
1.การกำกับองค์กร ส่วนขององค์ประกอบของคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ มีสมาชิกในกรรมการหลักฯดำรงตำแหน่งหลายวาระและต่อเนื่อง บางส่วนเป็นอนุกรรมการภายใต้คณะกรรมการหลักฯมากกว่า 3 คณะในวาระเดียวกัน ,บทบาทของคณะกรรมการฯในการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ โดยผู้แทนในอนุกรรมการสำคัญทั้ง 2 ชุดเป็นกรรมการหลักฯมากกว่าครึ่ง สะท้อนความเชื่อมนโยบายระดับสูงระหว่างตัวการและตัวแทน และบทบาททับซ้อนของกรรมการอาจบั่นทอนความเป็นอิสระในการพิจารณาชุดสิทธิประโยชน์
ปัจจัยที่เอื้อให้เกิดผลประโยชน์ทับซ้อน แม้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) มีแนวทางงดเว้นการลงมติในบางกรณี แต่ยังขาดความชัดเจนในทางปฏิบัติ และไม่มีแนวทางเปิดเผยต่อสาธารณะ และสปสช.ขาดการประเมินความเสี่ยงด้านจริยธรรมในระดับผู้กำหนดนโยบาย(คณะกรรมการหลักฯและอนุกรรมการต่างๆ) และยังไม่เปิดเผยผลการประเมินอย่างชัดเจนต่อสาธารณชน 2.โครงสร้างกฎหมาย กฎหมายส่วนใหญ่ไม่ขัดแย้งหรือซ้ำซ้อนกัน แต่ยังขาดความชัดเจนและประสิทธิภาพในการบังคับใช้ โดยเฉพาะด้านคณะกรรมการฯ
อัตราเรียกคืนเงินต่ำ แต่มูลค่าสูง
3.การบริหารจัดการและการใช้จ่ายงบประมาณ พบการพิจารณาข้อเสนองบกองทุนฯยุ่งยาก ซับซ้อน และใช้เวลานาน ,ความรวดเร็วของการประมวลผล ตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการภายใน 72 ชั่วโมงได้เป็นส่วนใหญ่ แต่รายการที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ((ติด C) และถูกปฏิเสธการจ่ายเงินมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะเมื่อมีศูนย์กลางข้อมูลด้านการเงิน(FDH)
แม้อัตราการเรียกคืนเงินจะอยู่ในระดับต่ำ ไม่เกิน 15 % ตั้งแต่ปี 2558-2567 แต่มูลค่าการเรียกคืนเงินกลับสูง โดยเฉพาะกองทุนผู้ป่วยนอก มีสัดส่วนเรียกคืนเงินเฉลี่ยในทุกไตรมาสสูงกว่า 40 % และมูลค่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
นอกจากนี้ สปสช.มีแนวโน้มโอนค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขล่าช้าในช่วงสิ้นปีงบประมาณ โดยเฉพาะในกองทุนเหมาจ่ายรายหัว ช่วงปี 2565-2567 ธุรกรรมล่าช้าส่วนใหญ่เกิดขึ้นในกองทุนย่อยผู้ป่วยนอก กองทุนบริการกรณีเฉพาะ และกองทุนสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
แนวโน้มเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มขึ้น
4.การติดตามคุณภาพบริการสาธารณสุข สปสช.มีช่องทางการรับเรื่องร้องเรียนที่หลากหลาย แต่ผู้รับบริการส่วนใหญ่ โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง ยังไม่รู้จัก ,การร้องเรียนกรณี หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมจากผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ( Extra billing) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในโรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์ สะท้อนปัญหาการจ่ายชดเชยไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริง
5.ระบบสารสนเทศและการจัดการข้อมูล แม้ระบบข้อมูลมีมาตรฐานความปลอดภัยที่เข้มแข็ง แต่ยังขาดแนวทางการใช้และเผยแพร่ข้อมูลเพื่อประโยชน์สาธารณะและการตัดสินใจเชิงนโยบาย
ภาวะพึ่งพิงโดดเด่น แต่ไตวายเรื้อรังไม่คุ้มค่า
6.ผลลัพธ์ทางสุขภาพ พิจารณา 3 เรื่อง พบว่า เรื่องที่ 1 กองทุนบริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) ให้ผลตอบแทนทางสังคมที่ คุ้มค่าสูงมาก โดยความคุ้มค่าทางสังคม (SROI) อยู่ที่ 16.56 มูลค่าที่สูงมาจากการฟื้นฟูสมรรถภาพการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ เรื่องกองทุนผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ (HIV) ให้ผลตอบแทนทางสังคมที่ คุ้มค่า โดยมี SROI อยู่ที่ 1.59 ซึ่งมาจากการยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้รับยาต้านไวรัสที่สามารถกดปริมาณไวรัสได้ และเรื่องกองทุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (CKD) ให้ผลตอบแทนทางสังคม ไม่คุ้มค่า โดยมี SROI อยู่ที่ 0.80
ข้อเสนอแนะบริหารจัดการกองทุนฯ
สำหรับข้อเสนอแนะการบริหารจัดการกองทุนบัตรทองนั้น 1.ด้านโครงสร้างกฎหมาย ฝ่ายพัฒนากฎหมายควรปรับปรุงการบังคับใช้กฎหมายด้านการจัดสรรงบให้คล่องตัวมากขึ้น โดยไม่ต้องผ่านขั้นตอนที่ซับซ้อนหรือใช้เวลานาน อาทิ มีกลไกอนุมัติงบกรณีพิเศษ หรือฉุกเฉินเพื่อรองรับสถานการณ์ฉุกเฉินหรือความจำเป็นเร่งด่วน โดยไม่กระทบชุดสิทธิประโยชน์เดิม
2.ด้านการจัดทำงบประมาณขาขึ้น-ขาลง สายงานขับเคลื่อนนโยบายและยุทธศาสตร์ควรลดความซ้ำซ้อนของบทบาทสมาชิกระหว่างคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้อง ไม่ให้การพิจารณามาจากบุคคลกลุ่มเดิม เพื่อลดระยะเวลาการพิจารณาที่ไม่จำเป็น และเพิ่มความโปร่งใสในการจัดทำข้อเสนองบฯ
เช่นเดียวกับกรณีการจัดทำหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน และสปสช.ส่วนกลางควรกระจายอำนาจการบริหารจัดการงบประมาณ อาทิค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในทั่วไป ให้กับสปสช.เขต เพื่อเพิ่มความคล่องตัวในการบริหารกองทุนฯ และการตอบสนองความจำเป็นด้านสุขภาพในระดับพื้นที่
3.ด้านการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ คณะทำงานพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ควรพิจารณาเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ อาทิ ข้อมูลสถิติหรือผลวิจัยที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ และเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวต่อสาธารณะ และคณะทำงานพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ควรพิจารณาถอดถอนชุดสิทธิประโยชน์ที่ล้าสมัยและไม่คุ้มค่า
และ 4. ด้านการตรวจสอบความผิดพลาดของการเบิกจ่ายค่าบริการ(AUDIT) ฝ่ายตรวจสอบก่อนการจ่ายชดเชยค่าบริการควรใช้เทคโนโลยี ในการตรวจสอบธุรกรรมการเบิกจ่ายให้เป็นไปอย่างอัตโนมัติในขั้นตอนแรก และเสริมด้วยการสุ่มตรวจสอบหลังจ่ายโดยบุคลากร เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาระหน่วยบริการ