7 ประเด็น รื้อ "บัตรทอง 30 บาท" ไม่ทำอีก3-5ปี ระเบิดจะแรงขึ้น

เมื่อวันที่ 2 เม.ย.2567 ในการ “รับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการต่อ (ร่าง) ประกาศหลักเกณฑ์การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2567” จัดโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) มีการอภิปราย “ระดมความเห็นพัฒนาหลักเกณฑ์บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ เพื่อประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความระบบสุขภาพยั่งยืน” เพิ่มสิทธิประโยชน์ สวนทางบฯ

รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ประธานเครือข่ายสถานพยาบาลสมาพันธ์ผู้ให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข กล่าวว่า งบประมาณ ค่าใช้จ่ายบัตรทอง 30บาท เพิ่มจาก 154,000 ล้านบาท เป็น 217,000 ล้านบาท หรือเพิ่มขึ้น 40% ขณะที่งบฯเหมาจ่ายรายหัวก็เพิ่มขึ้น 20%

“แต่สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ท่ามกลางภาวะเงินเฟ้อเพิ่มขึ้น มีการจัดสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น ต้นทุนทั้งคน และอุปกรณ์ต่างๆ  ดังนั้นเงินที่เพิ่มขึ้น ฟังแล้วดูดี แต่การเพิ่มสิทธิประโยชน์มากนั้นประชาชนไม่ผิด แต่ต้องดูว่า จะทำอย่างไรให้อยู่กันได้ คำนึงถึงประชาชน และให้ความเป็นธรรมกับสถานพยาบาล"รศ.นพ.สุรศักดิ์กล่าว 

เมื่อดูรพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป จะได้งบฯ จากกรมบัญชีกลาง 10,800 บาท ได้จากสำนักงานประกันสังคม 12,000 บาท และสปสช. 8,300 บาท ซึ่งสมัย ศ.นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร เป็นรมว.สาธารณสุข ซึ่งทราบความเดือดร้อนของรพ.จึงพยายามหางบฯ มาให้กว่า 5 พันล้านบาท เพื่อแก้ปัญหา รวมถึงงบฯ ดีอาร์จีไว้ในช่วงต้นปี ราวๆ 8-9 พันล้านบาท พอมาถึงส.ค.-ก.ย. ก็เหลือประมาณ 2-3 พันลานบาท และยังมีงบฯ สำรองอีกประมาณ100 ล้านบาท

ตอนหลังน้อยลงเรื่อยๆ จึงต้องฝากสปสช.ดูตรงนี้ว่าใครต้องแบกรับ เช่น โรงเรียนแพทย์ แถวกระทรวงการต่างประเทศ แบกรับค่าใช้จ่ายผู้ป่วย ประมาณ 500-700  ล้านบาท โรงเรียนแพทย์ริมแม่น้ำเจ้าพระยา แบกรับค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน 1.5-2 พันล้านบาทต่อปี เพราะสปสช.ให้งบมาเท่านั้น และบีบไปหมด

3-5ปี ระเบิดจะแรงขึ้น

“ตอนนี้ไม่ระเบิด แต่อีก 3-5 ปี จะระเบิดแรงขึ้น เพราะเห็นประกาศต้นเดือนนี้ กรมบัญชีกลางกำหนดลิมิตค่าใช้จ่ายด้านยาหลายรายการ ฉะนั้น รพ.โดยเฉพาะภาครัฐจะไม่มีมารองรับ และหลายอย่างจะระเบิดออกมา ดังนั้นความท้าทายของกองทุนสปสช. คือทำอย่างไร ให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอยู่ได้” นพ.สุรศักดิ์ กล่าว

ยกตัวอย่างค่าดีอาร์จีจาก 9,000 บาทในตอนต้น เพิ่มมาเป็น 9,600 บาท ในปี 2556 จนถึงตอนนี้ 2567 ทำให้สงสัยว่า ค่าผ่าตัดต่างๆ เมื่อ 10 ปีที่แล้ว กับตอนนี้ค่าบริการเท่ากันเลยหรือ เงินที่ให้เปลี่ยนไม่เยอะ แต่ต้นทุนเราเปลี่ยนเยอะ แต่เบิกได้ไม่เยอะ เพราะฉะนั้น ถ้าเป็นไปได้ อยากให้มีการปรับทุก 3-5 ปี แล้วมาคุยกัน อย่าปล่อยให้หน่วยบริการต้องเป็นหนี้แล้วเกิดภาพบุคลากรมาชุมนุมประท้วงอีก

สปสช.โยกเงินไปไหน ต้องแจ้ง

นอกจากนี้ ในเอกสารเขียนว่า เงินที่เหลือ หรือได้รับคืนมาในกรณีใดๆ สามารถโยกไปได้ตามระเบียบปี 2558 ดังนั้น สปสช.ควรสื่อสารว่าทำอะไรไปบาง แล้วโยกไปตรงไหน เพราะเลขา สปสช.ฯ สามารถโยกได้ครั้งละ 200 ล้านบาท เรื่องนี้หน่วยบริการมองอยู่ ที่เตือนเพราะท่านจะไดความเชื่อมั่นกลับคืนมา

กรณี วัคซีนพิษสุนัขบ้า ในปี 2562 จ่ายให้เป็นเงิน หรือจ่ายเป็นยา แต่พอปี 2567 กลับปัดเข้าไปอยู่ใน ค่าใช้จ่ายรายหัว โดยไม่มีการสื่อสาร ไม่มีการตกลงกันก่อน ทางที่ดีจึงต้องสื่อสาร และไม่ควรให้หน่วยบริการรับภาระ ซึ่งตามที่เขียนไว้ในประกาศ หลักเกณฑ์ข้อ 34 ระบุว่า ลดความเสี่ยงของหน่วยงบริการ เช่น อุปกรณ์การแพทย์ แต่การกระทำกลับย้อนแย้ง เพราะปีที่แล้ว หมวด 4 โรคหัวใจและหลอดเลือด

ลดความเสี่ยง แต่หน่วยบริการเงินหาย 30 %

 แต่การลดความเสี่ยงของหน่วยบริการ ปรากฏหน่วยบริการเงินหายไป 30 % ดังนั้น หากสปสช.ไปต่อของราคาถูกท่านมา ต้องบอกบริษัท มีหนังสือเป็นทางการเหมือนกรมบัญชีกลาง เราจะได้รู้ว่า มีบริษัทนี้ขายถูก คุณภาพใช้ได้ และต้องบอกก่อนอย่างน้อย 3 เดือนขึ้นไป เพื่อเคลียร์สต็อก และระบบไอทีรองรับ ย้ำว่า คุยกับผู้มีส่วนได้ส่วนสีย ไม่ใช่คุยกันเอง

“การส่งต่อระหว่างเขต 1-12 มีตั้งแต่ ปี 2557 เป็นต้นมา เหมือนกันหมด แต่ไม่ได้เขียนว่า เขต 1-12 ส่งมายังกทม. เขต 13 นั้นจะทำอย่างไร ราคาเท่าไหร่ ซึ่งหาในประกาศฯ 10 ฉบับก็ไม่มี ดังนั้นฝากสปสช.ดูตรงนี้ด้วย  เพื่อให้เกิดความชัดเจน ง่ายต่อการทำงาน  ไม่อย่างนั้น หากนั่งคิดกันเองก็จเป็นปัญหา ทั้งนี้คิดว่า เราสามารถก้าวไปด้วยกันได้ 11 องค์กรผู้ให้บริการด้านสุขภาพนั้นยินดีอยู่แล้ว”รศ.นพ.สุรศักดิ์กล่าว  

เพิ่มสิทธิประโยชน์ ต้องมีแหล่งเงินรองรับ

ขณะที่ นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์  ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป กล่าวว่า จากการพิจารณา(ร่าง)ประกาศการดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2567 มีข้อเสนอในประเด็นสำคัญ 7 เรื่อง ประกอบด้วย 

1.การจ่ายค่าบริการต้องสะท้อนต้นทุนจริงในทุกบริการ  เพราะถ้าติดกระดุมเม็ดแรกผิด ก็จะผิดตลอดไป

ยกตัวอย่าง ต้นทุนผู้ป่วยใน นักวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.)ศึกษาต้นทุนในรพศ./รพท. 5 ปีที่ผ่านมา ค่าเฉลี่ยต้นทุนของรพ.แต่ละระดับอยู่ที่ราว 13,000 บาทต่อadj RW (การปรับค่าน้ำหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมด้วยเกณฑ์วันนอน)  แต่อัตราจ่ายของบัตรทองอยู่ที่ 8,350 บาท ส่วนสำนักงานประกันสังคม 12,000-15,000 บาท และกรมบัญชีกลาง 10,800 บาท แสดงให้เห็นว่าบัตรทองจ่ายให้ต่ำกว่ากองทุนอื่นและต่ำกว่าค่าเฉลี่ยต้นทุน

2.การเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ ต้องมีแหล่งเงินที่ชัดเจน ไม่ใช่งบเหมาจ่ายรายหัวเท่าเดิม แต่ประกาศเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่เพิ่มเรื่อยๆ ยกตัวอย่าง กรณีสิทธิประโยชน์ทันตกรรม ที่ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยนอก  ในปี  2565 มีการออกประกาศที่ส่งผลให้การบริการทันตกรรมครอบคลุมแทบทั้งหมด เหลือยกเว้นที่ใช้สิทธิไม่ได้

เช่น กรณีเสริมความงาม ซึ่งในแง่ประชาชนดีแน่ แต่สร้างความกังวลในกลุ่มทันตแพทย์ เนื่องจากมีบางรายการที่ให้สิทธิประโยชน์ได้แต่มีค่าใช้จ่ายที่สูง แต่ไม่เคยมีการคำนวณรวมในงบฯเหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอกมาก่อน  ผู้ป่วยได้สิทธิแต่งบฯยังไม่ครอบคลุม  จึงเริ่มมีปัญหาหน้างานระหว่างทันตแพทย์กับคนไข้

ลด สัดส่วนกองทุนเฉพาะโรค เหลือ 5 %

3.อัตราหรือราคาที่ประกาศแล้ว ห้าม ปรับแก้ลดลงระหว่างปี จนกว่าจะผ่านอนุกรรมการ เพราะจะทำให้รพ.จัดหาซื้อในราคาที่สปสช.ประกาศไม่ได้ ก็จะกระทบกับการให้บริการประชาชน ฉะนั้น หากมีการต่อรองราคาได้แล้วช่วยแจ้งบริษัทที่ผ่านการต่อรองให้แจ้งทั่วประเทศว่าจะขายราคาที่ตกลงกัน รพ.จะได้ดำเนินการได้ นอกจากนี้  พ.ร.บ.จัดซื้อจัดจ้างปี 2560 เมื่อมีสัญญาอยู่แล้วดำเนินไป 1-2 เดือน  แต่สปสช.ประกาศราคาใหม่ แล้วสัญญาเก่าจะวุ่นวายมาก

4.ลด สัดส่วนกองทุนเฉพาะโรค จากที่ปัจจุบันกำหนดไม่เกิน 12 หรือ 15 %ของงบฯเหมาจ่ายรายหัวถือว่าจำนวนมาก ให้เหลือน้อยกว่า 5 % ให้เอาเฉพาะเรื่องที่สำคัญและจำเป็นจริงๆ เนื่องจากตอนนี้งบฯเหมาจ่ายรายหัวน้อยอยู่แล้ว เมื่อตัดไปอีกก็กระทบมาก ยิ่งกองทุนเฉพาะโรคมาก งบเหมาจ่ายรายหัวยิ่งเหลือน้อยลง

ตั้งเป็นหนี้ที่สปสช.ต้องตามหน่วยบริการ

5.กรณีมีการให้บริการสูงกว่าเป้าหมาย ให้ดำเนินการเหมือนกันในทุกกองทุน โดยเกลี่ยจากกองทุนย่อยอื่น หรือใช้จากกองทุนที่รายได้สูงกว่ารายจ่ายสะสม หรือของบกลางเพิ่มจากรัฐบาล ถ้ายังไม่พอ ขอให้บันทึกบัญชีสปสช.เป็นลูกหนี้ของหน่วยบริการ แล้วตั้งเป็นหนี้ค่าใช้จ่ายที่สปสช.ต้องตามจ่ายหนี้ให้หน่วยบริการในปีถัดไป ขอให้สปสช.ร่วมรับผิดชอบด้วยอย่าปล่อยลอยแพหน่วยบริการ อย่างปี 2566 จำนวน 2,600 ล้านบาทให้รพ.ต้องเป็นหนี้ กลายเป็นไปใครให้การรักษามายิ่งเป็นหนี้ ตรรกะแบบนี้ไม่น่าถูกต้อง

6.สปสช.ต้องตระหนักว่าเป็นตัวแทนรัฐบาลในการซื้อบริการให้ประชาชน ไม่ใช่ซื้อข้อมูลอย่างตอนนี้ เพราะแม้หน่วยบริการให้บริการไปแต่ข้อมูลไม่ตรงก็ไม่จ่ายเงิน ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องเพิ่มภาระงาน เกิดภาวะหมดไฟ จะกระทบประชาชน ดังนั้น รพ.ควรใช้ชุดข้อมูลเดียวในการเบิกจ่าย ทุกกองทุน รวมถึง กองทุนย่อยและใช้ช่องเดียวในการส่ง Financial Data hub ส่วนการตรวจสอบการโกง สปสช.ต้องหาวิธีอื่นอย่าโยนภาระให้หน่วยบริการ 

7.สปสช.ควรปฏิรูปการบริหารจัดการกองทุน โดยการกระจายอำนาจจากสปสช.ไปสปสช.เขต เพื่อตอบสนองปัญหาสุขภาพของประชาชนที่ต่างกันในแต่ละพื้นที่

“สิ่งที่นำเสนอเป็นมีมติจากชมรม จึงไม่อยากเป็นตรายาง ในการเข้าร่วมแสดงความคิดเห็นแล้วแค่รับฟัง แต่ไม่ได้นำไปปรับแก้หรือหารือกันต่อ แต่เมื่อรองเลขาธิการสปสช.บอกว่า สิ่งที่เสนอ จะเข้าบอร์ดสปสช. เพื่อประกอบการตัดสินใจ  ชมรมจึงมีการเสนอทั้ง 7 ประเด็นนี้”นพ.อนุกูลกล่าว