สถานพยาบาลปฐมภูมิ ผู้รักษาประตูบริการสุขภาพไทย

ผู้ที่มาเยือนมาด้วยวัตถุประสงค์อะไร สมควรจะให้ผ่านเพื่อเข้ามาเยือนหรือไม่ ปลอดภัยหรือไม่ เช่น พนักงานตรวจสอบบุคคล พนักงานรักษาความปลอดภัย ฯลฯ 

ส่วนประเภทที่สอง คือ คนที่ยืนอยู่ที่ประตูและคอยอำนวยความสะดวกรวมทั้งต้อนรับผู้มาเยือน เช่น พนักงานโรงแรมหรือห้างสรรพสินค้าต่างๆ ฯลฯ โดยทั่วไปหากกล่าวคำว่า “ผู้รักษาเฝ้าประตู” คนมักจะคิดถึงคนประเภทแรกเท่านั้น

ประตูของระบบบริการสุขภาพมีหรือไม่

คนยามป่วย เมื่อมองออกไปยังสถานพยาบาลต่างๆ จะพบว่า สถานพยาบาลแบ่งกว้างๆ เป็น 2 ระดับ คือ ระดับปฐมภูมิ (primary care) และระดับโรงพยาบาล (hospital care) ซึ่งระดับโรงพยาบาลยังแยกย่อยอีกเป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิ (secondary care) และโรงพยาบาลตติยภูมิ (tertiary care) 

แต่ละระดับประกอบด้วยบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญต่างกัน ความเชี่ยวชาญแบบทั่วไปที่เน้นสุขภาพแบบองค์รวม ครอบคลุมไปถึงครอบครัวและชุมชนก็ต้องแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ระดับปฐมภูมิ ส่วนความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านต่างๆ ก็มีที่โรงพยาบาล

ประตูของระบบบริการสุขภาพจะมีหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการออกแบบระบบของประเทศนั้น หากยอมให้คนป่วยไปสถานพยาบาลแห่งใดก็ได้ในประเทศ เรียกได้ว่า “ไม่มีประตู” หรือ “เข้าถึงบริการโดยอิสระ (free or direct access) แต่ถ้าประเทศนั้นระบุให้ต้องไปสถานพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่งเฉพาะ (ส่วนมากเป็นสถานบริการปฐมภูมิ) ก่อนที่จะไปสถานพยาบาลอื่นๆ ได้ สถานพยาบาลแห่งนั้นก็จะเป็น “ประตู” หรือ “gatekeeper” เข้าสู่ระบบบริการสุขภาพ

ประเทศส่วนใหญ่มีบริการปฐมภูมิทำหน้าที่เป็น gatekeeper เช่น ออสเตรเลีย แคนาดา ชิลี เดนมาร์ก ฟินแลนด์ ไอร์แลนด์ อิตาลี เนเธอร์แลนด์ นิวซีแลนด์ นอร์เวย์ โปแลนด์ โปรตุเกส สาธารณรัฐเช็ก สโลวีเนีย สเปน, อังกฤษ ฯลฯ ขณะที่มีประเทศจำนวนหนึ่งยังเป็น free or direct access เช่น เยอรมนีิ  ญี่ปุ่น อิสราเอล อิตาลี  ออสเตรีย ฯลฯ

สำหรับเหตุผลมีทั้ง 2 ฝ่าย (แต่ฝ่ายสนับสนุนดูท่าจะหนักแน่นกว่า)

ไทยมีโครงสร้างระบบบริการสุขภาพสอดรับกับแนวคิด gatekeeper (ยกเว้นในเขตเมืองใหญ่) เรามี รพ.สต.ครอบคลุมทุกตำบล โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ครอบคลุมทุกอำเภอ และโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) ครอบคลุมทุกเขต/จังหวัด 

ประชาชนที่เจ็บป่วยสามารถเริ่มจากไปสถานพยาบาลใกล้ที่สุด (รพ.สต.) หากไม่หายก็ส่งต่อไประดับต่อๆ ไป (รพช., รพท.และ รพศ.) โดยมี รพ.สต.เป็น gatekeeper 

เมื่อมีโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย (สปน.) ในปี 2518 ก็เริ่มมีการใช้กลไกทางการเงินมาใช้กับระบบ gatekeeper คือ คนที่มีบัตร สปน.จะใช้สิทธิฟรีได้ก็ต่อเมื่อไปที่ รพ.สต. หากเกินความสามารถ ก็ต้องมีใบส่งต่อไปที่โรงพยาบาล

ปัญหาระบบ gatekeeper ของประเทศไทย

ศักยภาพและคุณภาพของ รพ.สต. เพราะไม่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ ทำให้ประชาชนส่วนใหญ่ข้ามไปใช้บริการ (bypass) ที่โรงพยาบาล จะมา รพ.สต. เพียงเพื่อรับใบส่งต่อเพื่อเป็นหลักฐานประกอบการใช้สิทธิ สปน. และนี่เป็นสาเหตุที่ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ต้องยอมให้โรงพยาบาลแทนที่จะเป็น รพ.สต. เป็นหน่วยบริการประจำคู่สัญญา (Contracting Unit for Primary Care: CUP) ทำหน้าที่ขึ้นทะเบียนประชาชนและเป็นบริการด่านแรก ก่อนที่จะส่งต่อไปรับบริการที่อื่นๆ ต่อไป คือ ทำหน้าที่เป็น gatekeeper นั่นเอง 

การมีนโยบาย “หมอประจำครอบครัว” หรือ Primary care cluster เป็นความพยายามหนึ่งในการทำให้บริการปฐมภูมิมีคุณภาพมากขึ้น โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำ

ประชาชนยังเคยชินและเชื่อมั่นกับการไปใช้บริการที่โรงพยาบาล ไม่เข้าใจว่าบริการปฐมภูมิดีอย่างไร (ไม่มีบริการปฐมภูมิที่ดีพอเป็นต้นแบบ) ทำไมต้องไปบริการปฐมภูมิก่อนเป็นด่านแรก นี่เป็นสาเหตุที่ทำให้คุณหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ และคณะได้จัดทำโครงการศูนย์แพทย์ชุมชน ที่ จ.พระนครศรีอยุธยาเมื่อเกือบ 20 ปีที่ผ่านมา เพื่อสาธิตให้เห็นว่าบริการปฐมภูมิที่ดีนั้นทำงานกันอย่างไร ดูแลอย่างองค์รวมอย่างไร มีระบบเยี่ยมบ้านและส่งต่ออย่างไร ทำให้ประชาชนรักและสมัครใจมาศูนย์แพทย์ชุมชน 

แต่การขยายตัวของโครงการดังกล่าวก็เป็นไปอย่างช้าๆ

CUP ที่ทำหน้าที่เป็น gatekeeper ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

การตัดสินใจที่จะส่งต่อแม้จะไม่มีข้อบ่งชี้ CUP ส่วนใหญ่มักจะอนุโลมให้ไป เพราะเกรงปัญหาขัดแย้งกับผู้ป่วยขณะเดียวกัน ก็มีผลกระทบทางเงินต่อสถานพยาบาลของตนเองไม่มาก

การหาโรงพยาบาลรับส่งต่อลำบาก เพราะโรงพยาบาลขนาดใหญ่เตียงเต็ม หรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่บ่ายเบี่ยงเนื่องจากค่าใช้จ่ายที่ สปสช.จะชดเชยให้ไม่สูงพอ

บางกรณีผู้ป่วยถูกส่งต่อไปที่โรงพยาบาลใหญ่ และมีการนัดดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยถูกร้องให้ขอ “ใบส่งต่อ” จาก CUP ทุกครั้ง จนใบส่งต่อเปรียบเสมือน “เอกสารทางการเงิน” ของโรงพยาบาลใหญ่ (หรือเป็นข้ออ้างให้โรงพยาบาลใหญ่ใช้ในการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย) แทนที่จะเป็นเอกสารข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เพื่อสื่อสารระหว่างโรงพยาบาล

การกำหนดให้บริการปฐมภูมิ (หรือ CUP) ทำหน้าที่เป็น gatekeeper นั้น มีแนวโน้มที่จะให้บริการปฐมภูมินอกจากการให้บริการทั่วไปแล้ว ยังต้องทำหน้าที่ “อนุมัติ” หรือ “ไม่อนุมัติ” ให้ผู้ป่วยไปหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้ภาพของผู้ให้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิกลายเป็นภาพ “ผู้มีอำนาจ” ที่คอยขัดความต้องการของประชาชน 

ถ้าผู้ป่วยต้องการจะไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาล แต่ไม่เข้าหลักเกณฑ์ ผู้ให้บริการปฐมภูมิ อาจจะต้องใช้เวลาพูดคุยกับญาติและผู้ป่วย (ซึ่งเป็นภาระงานที่คนที่ CUP ไม่ได้เตรียมที่จะจัดการ) ดังนี้

1.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจถึงอาการและพยากรณ์ของโรค การรักษาพยาบาลที่หน่วยบริการปฐมภูมิจะจัดให้ และความจำเป็นที่จะต้องพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาล

2.ประสานงานกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางโทรศัพท์ (หากเป็นไปได้) เพื่อให้พูดคุยกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อยืนยันความคิดเห็นถึงเหตุผลที่ไม่จำเป็นต้องไปหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

3.ให้การรักษาผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยและติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อดูความคืบหน้าของโรค

4.หากผู้ป่วยและญาติ ยังยืนยันที่จะไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลหลังจากผ่านกระบวนการขั้นแล้ว ให้ “อนุมัติ” และเขียนใบส่งตัวให้ผู้ป่วยและติดตามเยี่ยมผู้ป่วยเหมือนผู้ป่วยทั่วไป

เปลี่ยนผู้รักษาประตูเป็น “ผู้ประสานบริการ”

จะเห็นว่าบทบาทของบริการปฐมภูมิ ไม่ได้ทำหน้าที่เป็น “ผู้รักษาประตู” หรือ gatekeeper เท่านั้น แต่ยังทำหน้าที่ประสานผู้เกี่ยวข้องเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเกิดผลดีมากที่สุด หรือเรียกว่าเป็น “ผู้ประสานบริการ (care coordinator)” ทั้งประสานในระดับเดียวกันหรือต่างระดับ ระดับเดียวกันรวมไปถึงครอบครัวและญาติของผู้ป่วยด้วย การจะไปหรือไม่ไปหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นการตัดสินใจผ่าน “การประสานงาน” ไม่ใช่ผ่าน “การอนุมัติ”

การใช้คำว่า “ผู้ประสานบริการ (care coordinator)” จะช่วยตอกย้ำอีกว่า ผู้ให้บริการปฐมภูมิ มิใช่ “ผู้มีอำนาจ” ต่อผู้ป่วยหรือต่อโรงพยาบาล แต่เป็นผู้ที่คอยประสานให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลผู้ป่วยเป็นการสร้างความรู้สึกที่ดีแก่ผู้เกี่ยวข้อง