การปฏิรูประบบสาธารณสุข (ตอนที่ 2)

การปฏิรูประบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข

 ถ้าดูตามแนวทางพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขของ WHO(1) เป็นแนวทางปฏิรูป ก็ขอเสนอแนวทางปฏิรูปดังนี้

• นโยบายการบริหารที่ชัดเจน ว่าจะบริหารแบบเดิม ที่ให้กระทรวงสาธารณสุขบริหารโรงพยาบาลในการให้บริการสาธารณะทั้งหมด หรือจะเอาโรงพยาบาลออกนอกระบบ หรือจะทำอย่างไรจึงจะทำให้โรงพยาบาลเอกชนมาร่วมให้บริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพมากขึ้น การที่เอกชนไม่เข้ามาร่วมให้บริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันก็เนื่องจาการจัดสรรงบประมาณในการบริการผู้ป่วยต่ำว่าต้นทุนมากๆ โรงพยาบาลเอกชนจึงไม่กล้ามารับความเสี่ยงเรื่องนี้
• งบประมาณสำหรับการจัดทำบริการ สร้างตึก ซื้อเตียง ให้เพียงพอ ซึ่งน่าจะเปลี่ยนระบบการจัดสรรงบประมาณให้แต่ละโรงพยาบาลเขียนของบประมาณได้เอง ในเรื่องการพัฒนาอาคารสถานที่ เครื่องมือ วัสดุ ครุภัณฑ์ และเทคโนโลยี ตามนวัตกรรมใหม่ทางการแพทย์ พร้อมทั้งงบประมาณค่าตอบแทนการทำงานนอกเวลาราชการของบุคลากรที่ต้องให้บริการประชาชนตลอด 24 ชั่วโมงทุกๆวัน รวมทั้งของบประมาณในการให้บริการแก่ประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย (แต่ละโรงพยาบาลมีความสามารถที่จะคาดการณ์งบประมาณตามที่มีผู้ป่วยมาใช้บริการ เพราะมีสถิติผู้ป่วยทุกปีอยู่แล้ว) หรือถ้างบประมาณเหล่านี้เป็นภาระต่องบประมาณแผ่นดินมากเกินไป ก็ควรพิจารณาให้โรงพยาบาลออกนอกระบบ ทั้งนี้ได้ทราบมาว่า กระทรวงศึกษาธิการยังส่งงบประมาณในการจัดการศึกษาให้แก่โรงรียนได้โดยตรง ทำไมรัฐบาลจึงไม่จ่ายเงินให้กระทรวงสาธารณสุขและจ่ายงบประมาณประมาณให้แก่โรงพยาบาลโดยตรงบ้าง? ทำไมต้องไปจ้างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสปสช.มาทำหน้าที่จ่ายเงิน แล้วก็ไม่ทำหน้าที่อย่างตรงไปตรงมา แล้วยังต้องจ่ายค่าจ้างให้แก่สปสช.ในอัตราที่แพงเกินไป ถ้ากระทรวงสาธารณสุขสามารถตัด “คนกลาง”ไม่ให้มาทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน แต่ให้กระทรวงสาธารณสุขเบิกเงินค่ารักษาจากกระทรวงการคลัง จะช่วยลดค่าจ้างบุคลากรและค่าบริหารจัดการที่ทับซ้อนกับกระทรวงสาธารณสุขลงได้มาก
• การจัดสรรกำลังพลคนทำงานให้เหมาะสมให้พอเพียงต่อภาระงานทั้งปริมาณ ทั้งคุณภาพ ทั้งความครอบคลุมบุคลากรที่จำเป็นทุกประเภท บุคลากรสาธารณสุขต้องทำงานร่มมือกันเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ (เหมือนวงดนตรี)จึงจะสามารถให้บริการที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพแก่ผู้ป่วยได้ ฉะนั้นกระทรวงสาธารณสุขจึงต้องจัดบุคลากรให้ครบทีมประกอบไปด้วยแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ เทคนิกการแพทย์ กายภาพบำบัด และอื่นๆอีกถึง 9 สาขาวิชาชีพ และยังต้องการบุคลากรในการบริหารจัดการ บุคลากรที่ทำงานสนับสนุนการให้บริการและอื่นๆ

ในปัจจุบันมีปัญหาที่กพ.และรัฐบาลมีนโยบาย “แช่แข็ง” อัตรากำลังบุคลากร ไม่ให้มีการเพิ่มตำแหน่งข้าราชการ แต่บุคลากรเหล่านี้มีความจำเป็นในการทำงานร่วมกันในการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชน ปัจจุบันนี้บุคลากรจำนวนมากต้องทำงานในอัตราจ้างชั่วคราว (แบบถาวร)มาเป็นสิบๆปี โดยที่ผู้บริหารไม่สนใจแก้ไขให้เป็นรูปธรรม แต่ในขณะเดียวกัน โรงพยาบาลต้องใช้งานบุคลากรเหล่านี้มากขึ้น เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยมีแต่เพิ่มขึ้น ไม่มีลดลง (เนื่องจากประชาชนสูงวัยมีมากขึ้น มีความเจ็บป่วยจากการเสื่อมและพฤติกรรมที่ทำลายสุขภาพมากขึ้น และมีความเสี่ยงจากความเจ็บป่วยเนื่องจากมลภาวะแวดล้อม ในดิน อากาศ อาหาร น้ำ สิ่งเสพติดมากขึ้น รวมทั้งไม่ต้องใช้จ่ายเงินค่าบริการสุขภาพด้วย ) ทำให้ผู้ป่วยที่มารับบริการยิ่งมีจำนวนมากขึ้น ในขณะที่บุคลากรไม่มีอัตราเพิ่ม

ขอเสนอให้คณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุขพิจารณาว่า ถ้ากพ.ไม่มีตำแหน่งบรรจุข้าราชการ ให้แยกบุคลากรสาธารณสุขออกจากกพ. แต่ถ้าแยกจากพ.แล้ว รัฐบาลบอกว่าไม่มีงบประมาณจ่ายเงินเดือนให้ข้าราชการ ก็ให้แยกออกมานอกระบบ หาเงินเอง เพื่อที่จะจ้างบุคลากรให้เหมาะสม ไม่เช่นนั้นจะพากันลาออกไปอยู่ Medical Hub กันหมด เพราะภาระงานน้อย ค่าตอบแทนสูงกว่า คราวนี้ รัฐบาลก็ต้องไปหาเงินมา “ซื้อบริการ”จากโรงพยาบาลนอกระบบแพงขึ้น

หรือจะมีนโยบาย ส่งผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนให้มากขึ้นก็ได้ ถ้าโรงพยาบาลเอกชนยินดีที่จะมีส่วนร่วมในระบบนี้

• ยา เวชภัณฑ์ เทคโนโลยี ในเรื่องนี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แย่งเอาหน้าที่ในการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์และเทคโนโลยี แต่ยานวัตตกรรมใหม่ๆไม่ซื้อ และมีข่าวว่าสตง.สั่งให้รัฐมนตรีสาธารณสุขตรวจสอบการใช้เงินที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายของสปสช(4). ดีเอสไอ คตร. และคณะกรรมการตรวจสอบก็ได้ชี้ประเด็นแล้วว่ามีการทำการที่ไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกฎหมายให้สอบสวนว่ามีการขัดกันแห่งผลประโยชน์ (Conflict of Interest) หรือการกระทำที่ไม่สุจริตหรือไม่? ฉะนั้นคณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุข ต้องเสนอรัฐบาลให้จัดารแก้ไขปัญหาตรงส่วนนี้ด้วย ไม่เช่นนั้นประเทศไทยไม่มีหวังที่จะได้ใช้ยานวัตกรรมใหม่ หรือเทคโนโลยีใหม่ ไม่สามารถเกิดสาธารณสุข 4.0 ได้แน่นอน
• ระบบข้อมูลสารสนเทศ เวชระเบียน สถิติ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขยังขาดข้อมูลสถิติรวมทั้งกระทรวง มีสถิติการใช้บริการ บุคลากร งบประมาณ เฉพาะของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น ขาดข้อมูลของกรมการแพทย์ กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต กรมควบคุมโรค กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมแพทย์แผนไทย และแพทย์ทางเลือก ที่รวมเป็นภาพใหญ่ทั้งหมดของกระทรวง จึงขาดข้อมูลในการจัดสรรงบประมาณ บุคลากร การใช้บริการของประชาชนและอื่นๆ จึงทำให้ไม่สามารถวางเป้าหมายในภาพรวมของการปฏิรูประบบสาธารณสุขได้ชัดเจน   ต้องปฏิรูประบบข้อมูลสารสนเทศ เวชระเบียน สถิติอย่างเร่งด่วน
• ระบบการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชน มีบทบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญว่าให้ปฏิรูประบบการแพทย์ปฐมภูมิ

แต่จะต้องแก้ไขระเบียบการไปรับบริการของผู้ป่วยด้วยกล่าวคือ

1.6.1 ผู้ป่วยไปรับบริการสาธารณสุขจากแพทย์ปฐมภูมิก่อน ถ้าจะไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ ต้องให้แพทย์ปฐมภูมิส่งตัวไปเท่านั้น

 ไม่ใช่ว่าให้สิทธิผู้ป่วยไปรับบริการสาธารณสุขที่ไหน เมื่อไรก็ได้ การจัดให้มีการแพทย์ปฐมภูมิเป็นสิ่งที่ดี แต่เมื่อประชาชนมีสิทธิแล้ว ก็ต้องมีหน้าที่รับผิดชอบร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เหมือนในนานาอารยะประเทศทั่วโลก คือเริ่มป่วยต้องไปหาหมอปฐมภูมิ หรือหมอครอบครัวก่อน แม้ในปัจจุบัน ยังไม่มีหมอครอบครัว แต่เรามีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอยู่แล้วทุกตำบล มีโรงพยาบาลชุมชนอยู่ทุกอำเภอ ก็เป็นสถานบริการปฐมภูมิอิอยู่แล้ว การจัดระเบียบการไปรับบบริการของประชาชนเช่นนี้ จะช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาลใหญ่ ลดการเสียเวลาของผู้ป่วยที่ไปคอยพบแพทย์  ผู้ป่วยอาการเล็กน้อยได้รับการรักษารวดเร็ว ถ้าอาการหนักหรือยุ่งยากซัฐซ้อน แพทย์ปฐมภูมิก็สามารถส่งตัวไปพบแพทย์ ทุติยภูมิ และทุติยภูมิก็ส่งต่อไปยังตติยภูมิได้ ทำให้ผู้ป่วยอาการหนักได้รับการดูแลรักษาจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ และผู้ป่วยที่อากรดีขึ้น  แพทย์ในรพ.ทุติยภูมิหรือตติยภูมิก็สามารถส่งผู้ป่วยกลับมาที่รพ.ปฐมภูมิได้

 กระทรวงสาธารณสุขควรมีระเบียบให้ผู้เริ่มป่วย ต้องไปพบแพทย์ปฐมภูมิที่รพ.ใกล้บ้านก่อน ถ้าอาการป่วยนั้นมากขึ้นหรือหนักขึ้น โรงพยาบาลใล้บ้านต้องส่งตัวไปพบแพทย์รพ.ทุติยภูมิต่อไป จนถึงรพ.ตติยภูมิที่จำเป็น

1.6,2 ต้องปฏิรูประบบทุติยภูมิ และตติยภูมิให้มีคุณภาพมาตรฐาน  ถึงแม้ว่าการพัฒนาระบบปฐมภูมิเป็นสิ่งที่ดี แต่อย่าปล่อยให้ระบบทุติยภูมิ และตติยภูมิตายซาก ระบบโรงพยาบาลก็คล้ายๆกับโรงเรียน คือมีเริ่มจากพ่อแม่สอนลูกในบ้าน แล้วส่งต่อรร.อนุบาล รร.ประถม มัธยม

1.6.3 กระทรวงสาธารณสุขต้องปฏิรูประบบการส่งต่อที่สะดวก รวดเร็ว และปลอดภัยต่อผู้ป่วยและบุคลากรด้วย

1.6.4 การไปโรงพยาบาลควรโทรไปนัดล่วงหน้า เดี๋ยวนี้ทุกคนก็มีโทรศัพท์ส่วนตัวใช้กันหมดแล้ว หรือถ้ายังไม่สะดวกกับการนัด สำหรับโรงพยาบาลใกล้บ้านก็ไปได้ แต่ต้องรอให้คนที่ได้นัดพบแพทย์ก่อน ยกเว้นอาการหนักหรือฉุกเฉิน การนัดหมายล่วงหน้าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวกรวดเร็วในการไปพบแพทย์ เพราะจะมีการเตรียมข้อมูลของผป.ไว้ให้แพทย์ได้ทันที ไม่ต้องรอค้นหาเวชระเบียนอีก

1.6.5การพัฒนาระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตรวจคัดกรองโรค ให้การรักษาแต่เนิ่นๆ และให้ความรู้แก่ประชาชนในการสร้างสุขภาพและป้องกันโรค รวมทั้งให้มีความรู้ในการรักษาโรคเบื้องต้นได้ด้วยตนเอง แต่ก็รู้ว่าเมื่อใดควรรีบไปพบแพทย์ ข้อนี้เป็นสิ่งสำคัญที่ประชาชนจะมีสุขภาพดี มีการป่วยน้อยลง และการตรวจคัดกรองโรคแต่เนิ่นๆ ก็จะทำให้ได้รับการรักษษเร็ว หรือการที่ช่วยให้ประชาชนมีความรู้ด้านปฐมพยาบาล ก็จะทำให้รักษาเร็ว จะได้ไม่เป็นมากขึ้น หรือเมื่อเป็นมากก็รีบไปพบแพทย์ต่อไป

ผลจากการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว จะทำให้เกิดผลลัพท์ที่ดี คือประชาชนสุขภาพดี การบริการสาธารณสุขสามารถตอบสนองต่อความจำเป็นด้านสุขภาพต่อประชาชน มีการปกป้องความเสี่ยงทางการเงิน และมีประสิทธิภาพที่ดีกว่า

1. เอกสารอ้างอิง 1. http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/