การปฏิรูประบบสาธารณสุข ตอนที่ 1

แนวทางและเป้าหมายในการปฏิรูประบบสาธารณสุข

การปฏิรูประบบสาธารณสุข เป็นหนึ่งในการปฏิรูปประเทศตามที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 และกฎหมายว่าด้วยแผนและขั้นตอนการดำเนินการปฏิรูปประเทศ รัฐบาลจึงได้แต่งตั้งคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านต่างๆ รวมทั้งคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข 10 คน โดยมีนพ.เสรี ตู้จินดา เป็นประธานกรรมการ

แนวทางการปฏิรูประบบสาธารณสุขตามที่มีปรากฎในรัฐธรรมนูญ

ถ้ามาดูตามบทบัญญัติของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 มาตรา 258 ได้บัญญัติเกี่ยวกับการปฏิรูปประเทศที่เกี่ยวกับการสาธารณสุขไว้ในข้อช. (4) และ(5)

ช.(4) ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการและการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและสะดวกทัดเทียมกัน

(5) ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม

จะเห็นได้ว่าในการปฏิรูประบบสาธารณสุขนั้น  มีการบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญที่จะต้องทำตาม 2 ข้อคือ การปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิประโยชน์จากการบริหารจัดการและการเข้าถึงบริการที่สะดวกทัดเทียมกัน และการจัดให้มีการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม

แนวทางปฏิรูปประเทศไทยของรัฐบาลไทย

 รัฐบาลไทยโดยนายกรัฐมนตรี พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชาได้ประกาศเจตนารมณ์ในการพัฒนาประเทศไทยให้ก้าวไปสู่ประเทศไทย 4.0 เพื่อที่จะนำเทคโนโลยีและนวัตกรรมใหม่มาใช้ในการบริหารประเทศเพื่อก้าวสู่การพัฒนาที่ยั่งยืน ตามที่ประเทศสมาชิกองค์การสหประชาชาติ ได้ตกลงร่วมกันเพื่อทำให้ทุกประเทศทั่วโลกก้าวไปสู่การพัฒนาที่ยั่งยืนในปีค.ศ 2030 (พ.ศ. 2573)

เป้าหมายที่ยั่งยืนในการพัฒนาด้านสุขภาพของสหประชาชาติ

  ซึ่งการพัฒนาที่ยั่งยืนนี้มีเป้าหมายให้ทุกประเทศทำให้เกิดความสำเร็จในปีพ.ศ. 2573 โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อยุติปัญหาความยากจน ปกป้องโลก และรับประกันความเจริญรุ่งเรืองอย่างมั่นคงสำหรับทุกคน Sustainable  Development Goals to end poverty, protect the planet and ensure prosperity for all.

ทั้งนี้การที่จะทำให้เป้าหมายนี้บรรลุวัตถุประสงค์ คนทุกคนต้องร่วมมือกันทำตามหน้าที่ของตนเอง เริ่มจากรัฐบาล เอกชน ชุมชนต่างๆในสังคม และคนแต่ละคนทุกๆคน

สำหรับเป้าหมายที่ 3 ของการพัฒนาที่ยั่งยืนก็คือ คือเป้าหมายด้านสุขภาพ คือ Good Health and Well-Being  หมายความว่าให้ทุกคน มีสุขภาพดีและมีการเป็นอยู่ที่ดี (มีความผาสุกหรือสุขสบาย)

ซึ่งจะทำได้สำเร็จตามเป้าหมายนี้ ก็เน้นไปที่การที่รัฐบาลจะต้องทำให้ประชาชนทุกคนมีการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งมีความหมายครอบคลุมตามหลักการประกันสุขภาพถ้วนหน้า 3 เรื่องได้แก่

1. การเข้าถึงบริการสาธารณสุข (สุขภาพ) อย่างเป็นธรรม
2. การบริการที่ประชาชนได้รับต้องมีคุณภาพเพียงพอที่จะทำให้มีสุขภาพดีขึ้น
3. ประชาชนไม่เสี่ยงต่อความทุกข์ยากลำบากทางการเงินจากการไปรับบริการสุขภาพ

เป้าหมายการปฏิรูประบบสาธารณสุขของไทย และเป้าหมายของประชาคมโลก

เมื่อนำเป้าหมายการดำเนินการของสหประชาชาติตามข้อตกลงของประชาคมโลก มารวมกับเป้าหมายการปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศไทยแล้ว จะเห็นว่ามีความกลมกลืนสอดคล้องไปด้วยกัน โดยนายกรัฐมนตรีได้ไปประกาศในการประชุม(1) ณ สำนักงานใหญ่องค์การสหประชาชาติว่าประเทศไทยมีการประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปีพ.ศ. 2545

แต่ถ้าเรามาพิจารณาว่าการประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยนั้น ได้ประสบความสำเร็จตามหลักการขององค์การอนามัยโลก 3 ข้อดังกล่าวข้างต้นแล้วหรือยัง เราจะพบว่า

1. ประชาชนไทย มีการประกันสุขภาพครอบคลุม 99 เปอร์เซ็นต์ที่ประชาชน เข้าถึงบริการ แต่การเข้าถึงนั้น เกิดความเป็นธรรมหรือยัง?
2. การบริการสาธารณสุขที่ประชาชนได้รับนั้น ทำให้ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้นจริงหรือไม่?
3. ประชาชนไม่มีความเสี่ยงเรื่อง “ความลำบากทางการเงิน เวลาไปรับบริการหรือไม่?

1.การเข้าถึงบริการที่เป็นธรรม

1. คำตอบข้อ 1 .ประชาชน ไทย มีการประกันสุขภาพครอบคลุม 99 เปอร์เซ็นต์ แต่ไม่ได้รับ “ความเป็นธรรม”ในการรับบริการ หรือคงได้ยินหลายคนพูดว่า “ยังมีความเหลื่อมล้ำ”

 เนื่องจากประชาชนในกลุ่มประกันสังคม ต้องจ่ายเงินสมทบกับนายจ้างและรัฐบาล (เป็นระบบที่ประชาชนมีส่วนร่วมรับผิดชอบ) จึงจะได้รับการประกันสุขภาพ

 ส่วนประชาชนในกลุ่มบัตรทอง 48 ล้านคน มีอภิสิทธิ์เหนือประชาชนกลุ่มอื่นที่ได้รับบริการสาธารณสุขโดยไม่ต้องจ่ายเงินจากกระเป๋าตนเองเพิ่มเลย

ส่วนในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น เป็นระบบซึ่งเป็นเงื่อนไขในการจ้างบุคลากรมาทำงานในภาครัฐ  ข้าราชการเข้ามาทำงานด้วยเงินเดือนน้อยโดยมีเงื่อนไขว่าจะมีการดูแลสุขภาพ เพราะฉะนั้นจะเอามาเทียบกับระบบหลักประกันสุขภาพไม่ได้ และปัจจุบัน ข้าราชการก็ต้องร่วมจ่ายในการรักษาหลายรายการ

ถ้ามาพิจารณาเรื่องความเป็นธรรมเฉพาะในกลุ่ม 48 ล้านคน ที่ได้รับความคุ้มครองในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะเห็นได้ว่ามีการ “เข้าถึง”บริการอย่างเท่าเทียมกัน แต่ไม่เกิดความเป็นธรรม เนื่องจากคนยากจนและไม่ยากจน ก็ได้รับสิทธิ “เสมอกัน”

  สำหรับหลักการเข้าถึงบริการที่เป็นธรรมนั้น มีบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 มาตรา47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ

บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ

ซึ่งกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 มาตรา 5 วรรคสองก็ได้บัญญัติเช่นนี้ไว้แล้ว

ส่วนในเรื่องความเป็นธรรมในทางกฎหมายนั้น รัฐธรรมนูญมาตรา 27 วรรค 4 ได้บัญญัติไว้ว่า

มาตรการที่รัฐกำหนดขึ้น เพื่อขจัดอุปสรรคหรือส่งเสริมให้บุคคลสามารถใช้สิทธิหรือเสรีภาพได้เช่นเดียวกับบุคคลอื่น หรือเพื่อคุ้มครองหรืออำนวยความสะดวกให้แก่ เด็ก สตรี ผู้สูงอานุ คนพิการ หรือผู้ด้อยอากส ย่อมไม่ถือว่าเป็นการเลือกปฏิบัติโดยไม่เป็นธรรมตามวรรคสาม

จึงเห็นได้ว่า การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่เป็นธรรมนั้น คือคนยากไร้ ไม่ต้องจ่ายค่าบริการตามที่กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้บัญญัติไว้แล้ว

แล้วทำไมผู้ที่ไม่ยากไร้จึงต้องช่วยจ่ายค่าบริการด้วย? คำตอบก็คือ ถ้าไม่มีการร่วมจ่าย จะทำให้ประชาชนมารับการบริการมากขึ้นโดยไม่ต้องรับผิดชอบในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเอง ซึ่งเป็นหลักการในการประกันภัยทุกชนิด รวมทั้งการประกันสุขภาพ และการที่ประชาชนมาใช้สิทธิมากๆ รัฐบาลก็คงจะไม่สามารถหาเงินมาให้พอใช้ในระบบประกันสุขภาพ  ดังที่เกิดขึ้นแล้วในปัจจุบัน ที่งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่มีเงินเพียงพอในการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขให้แก่โรงพยาบาล จนมีปัญหาทำให้ประชาชนได้รับการบริการที่ด้อยคุณภาพ(จากการจำกัดยาและวิธีการรักษาจากระเบียบข้อบังคับของสปสช.) และมีผลให้โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยบัตรทองมีการขาดทุนอย่างต่อเนื่อง และปรากฏการณ์เช่นนี้ จะทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถแห่งชาติไม่ยั่งยืน เนื่องจากโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการที่มีคุณภาพได้ และไม่สามารถนำนวัตกรรมใหม่ๆทางยา เครื่องมือแพทย์ และเทคโนโลยีใหม่ๆมาใช้ได้

แต่การที่โรงพยาบาลขาดทุนอย่างต่อเนื่องนี้ ไม่ได้รับการแก้ไขอย่างถูกต้อง แต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กลับไปทำการ “จำกัดยา จำกัดวิธีการรักษา” ซึ่งเป็นการละเมิดสิทธิผู้ป่วยและละเมิดสิทธิผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม  ทำให้คุณภาพการรักษาผู้ป่วยตกต่ำ จนมีผลทำให้ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบราชการดังที่เคยเป็นข่าวจากผลการวิจัยของ TDRI มาแล้ว

2.การบริการที่ประชาชนได้รับต้องมีคุณภาพเพียงพอที่จะทำให้มีสุขภาพดีขึ้นหรือไม่? คำตอบคำถามข้อที่ 2 ก็คือคุณภาพการบริการสาธารณสุขนั้นในหลายๆกรณี ไม่สามารถทำให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้น เช่นในการรักษาบางโรคในระบบหลักประกันสุขภาพมีอัตราตายสูงกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการ มีการร้องเรียน ฟ้องร้อง แพทย์ และโรงพยาบาลมากขึ้น เนื่องจากประชาชนไม่พอใจในคุณภาพการรักษา ประชาชนไม่ได้รับความสะดวกสบายในการไปรับบริการสาธารณสุข ไม่มีเตียงพอรองรับผู้ป่วย ผู้ป่วยเสียเวลารอนาน เป็นวันๆ โรงพยาบาลบางแห่งบอกว่ามียาจ่ายให้ผู้ป่วยแค่ 30เปอร์เซ็นต์เท่านั้น(2)

3  .ประชาชนไม่เสี่ยงต่อความลำบากทางการเงินจากการไปรับบริการสุขภาพ  คำตอบสำหรับข้อนี้ก็คือประชาชนไม่เสี่ยงต่อความยากลำบากทางการเงิน แต่ในปัจจุบัน ความเสี่ยงไปตกอยู่ที่โรงพยาบาลเอง เนื่องจากรัฐบาลตระหนักถึง “ความเสี่ยงทางการเงินของรัฐบาล” ที่จะต้องหางบประมาณมาเพิ่มในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงไม่เพิ่มงบประมาณให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในอัตราที่เหมาะสม เพิ่มให้ในระดับที่ยังไม่เท่ากับระดับเงินเฟ้อในแต่ละปี โดยผลักภาระ “ความเสี่ยงทางการเงิน” ไปให้โรงพยาบาลรับภาระแบกหนี้แทน แต่ถ้าโรงพยาบาลรับภาระหนี้ไม่ไหว ไม่มีเงินจ้างลูกจ้างที่มาช่วยทำงานบริการประชาชนทั้งในเวลาราชการและนอกเวลาราชการตลอด 24 ชั่วโมง 365 - 366 วันแล้ว ผู้ที่จะได้รับผลกระทบก็คือประชาชนทุกคนทุกระบบนั่นเอง

เพราะถ้าโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่รับผิดชอบให้บริการประชาชนไทยถึง 90 เปอร์เซ็นต์ ไม่สามารรถให้บริการประชาชนอย่างมีคุณภาพแล้ว ประชาชนไทยคงไม่สามารถไปถึง “การมีสุขภาพดี และมีความเป็นอยู่ที่ดี” ไม่มี “Good Health and Well –Being” เหมือนประชาชนในประเทศอื่นๆแน่ๆ

 ฉะนั้น สิ่งที่คณะกรรมการปฏิรูปสาธารณสุขจะต้องพิจารณาข้อเสนอในการปฏิรูปประเทศไทยในด้านสาธารณสุขก็คือ

1.การทำให้เกิดความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข

2.การทำให้ระบบบริการสาธารณสุขมีคุณภาพเพียงพอที่จะทำให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้น

3.การแก้ไขปัญหาในด้านการเงินและงบประมาณด้านสุขภาพว่าทำอย่างไร ไม่ให้ประชาชนเสี่ยงต่อความยากลำบากทางการเงินในขณะที่โรงพยาบาล และรัฐบาลก็ไม่เสี่ยงต่อความลำบากทางการเงินด้วย

ซึ่งการที่จะทำให้เกิดความสำเร็จตามเป้าหมาย 3 ประการดังกล่าวแล้ว คณะกรรมการฏิรูประบบสาธารณสุขจะต้องเสนอให้มีการปฏิรูป 2 ด้านคือ

1.การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

2.การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข

ซึ่งในแต่ละระบบนั้น มีการกำหนดอำนาจหน้าที่ไว้ตามกฎหมาย 2 ฉบับคือ

1.ระบบการบริการสาธารณสุข เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขตามกฎหมายปรับปรุงกระทรวงทบวงกรม

2.ระบบการประกันสุขภาพภาครัฐ มีหน่วยงานหลักรับผิดชอบการประกันสุขภาพภาครัฐ 3 ระบบ โดยระบบใหญ่คือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเป็นอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนในระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการไม่มีผลกระทบรุนแรงต่อระบบการบริการสาธารณสุข จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้

จึงขอเสนอข้อมูลของการปฏิรูปใน 2 ระบบนี้แก่คณะกรรมการปฏิรูปสาธารณสุขดังนี้

1.การปฏิรูประบบการบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขตามกฎหมายปรับปรุงกระทรวงทบวงกรม

2.การปฏิรูประบบการประกันสุขภาพภาครัฐ มีหน่วยงานหลักรับผิดชอบการประกันสุขภาพภาครัฐ 3 ระบบ โดยระบบใหญ่คือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเป็นอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนในระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการไม่มีผลกระทบรุนแรงต่อระบบการบริการสาธารณสุข จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้

จึงขอเสนอข้อมูลของการปฏิรูปใน 2 ระบบนี้ คือ

1. การปฏิรูประบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
2. การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ต่อตอนที่ 2