ข้อเสนอการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต่อรมว.สาธารณสุข

นายอนุทิน อยากจะขอปรึกษาหารือขอความคิดเห็นเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งนพ.สุรพงษ์ ก็กล่าวว่าตนยินดีจะแลกเปลี่ยนข้อมูลเชิงวิชาการกับทุกคน และกล่าวอีกว่า นายอนุทิน จะพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อชีวิตของคนไทย และเป็นโครงการที่ดี นานาชาติยอมรับ

     เมื่ออ่านข่าวนี้แล้วผู้เขียนเรื่องนี้มีความรู้สึกต่อข่าวนี้สองประการ คือ

1.ดีใจที่รัฐมนตรีคนใหม่ต้องการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แสดงว่าพร้อมจะรับผิดชอบในการพัฒนางานนี้ต่อไปให้ยั่งยืนและเป็นประโยชน์ต่อประชาชนอย่างแท้จริง

2.รู้สึกเป็นกังวลว่ารัฐมนตรีจะฟังความเห็นจากนพ.สุรพงษ์เพียงคนเดียว หรือจะแสวงหาข้อมูลและความคิดเห็นจากผู้ที่เกี่ยวข้องและต้องทำงานให้”หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” มีคุณภาพมาตรฐาน เพื่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนหรือไม่

         ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่รู้จักกันดีว่า “๓๐ บาทรักษาทุกโรค” นั้น ถึงแม้จะมีการอ้างถึงว่า “ต่างชาติยกย่อง”ว่าประสบความสำเร็จอย่างน่าชื่นชม แต่เมื่อเห็นข่าวว่านายอนุทิน ชาญวีรกุล ผู้ที่ได้รับตำแหน่งรองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ต้องการปรึกษาหารือกับผู้ที่มีส่วนร่วมในการผลักดันนโยบาย ๓๐ บาท เพื่อจะพัฒนาระบบนี้  ผู้เขียนเรื่องนี้ ในฐานะที่เคยติดตามกการดำเนินงานและผลงานของระบบนี้มาอย่างยาวนาน ตั้งแต่มีข่าวว่าจะเริ่มโครงการตลอดมาจนมีการดำเนินการตามโครงการมาจนอย่างเข้าปีที่ ๑๗ แล้ว ก็อยากมีส่วนร่วมในฐานะพลเมืองไทยที่เคยเป็นบุคลากรคนหนึ่งในระบบการแพทย์ที่ต้องทำงานดูแลรักษาผู้ป่วยในระบบนี้มาระยะหนึ่ง และเฝ้าติดตามผลกระทบของการมีระบบนี้ ต่อประชาชนและคุณภาพการรักษาผู้ป่วย

         ทั้งนี้  ก็เพื่อเสนอความคิดเห็นต่อรัฐมนตรีผู้ที่จะมารับผิดชอบในการบริหารงานในกระทรวงสาธารณสุขและระบบหลักประกันสุขภาพด้วยว่า ควรจะพัฒนากันอย่างไรให้ครบองค์รวมทั้งหมดทั้งสิ้นของ การพัฒนาการทั้งสองระบบนี้

การที่ผู้เขียนบอกว่าดีใจที่รัฐมนตรีคนใหม่ต้องการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ก็เพราะว่า ผู้เขียนเชื่อว่าการที่รัฐมนตรีมุ่งมั่นที่จะพัฒนาระบบนี้ เป็นเพราะรัฐมนตรีคนใหม่ตระหนักก่อนที่จะมารับผิดชอบงานว่า ระบบนี้ “ต้องได้รับการพัฒนา” อย่างเร่งด่วน

 ส่วนที่ผู้เขียนกล่าวว่า รู้สึกเป็นกังวลว่ารัฐมนตรีจะฟังความคิดเห็นจากนพ.สุรพงษ์ เพียงคนเดียวและให้ความสำคัญกับข้อมูลทางวิชาการเพียงอบ่างเดียวนั้น อาจทำให้การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของท่านรัฐมนตรีคนใหม่ไม่ประสบความสำเร็จดังที่หวัง เพราะอาจไม่ได้รับรู้ปัญหาอุปสรรคในการทำงานของโรงพยาบาล สถานพยาบาลและบุคลากร ที่ต้องทำงานดูแลรักษาสุขภาพประชาชนที่มาใช้สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ซึ่งควรจะต้องได้รับรู้และรับฟังปัญหาจากทั้งผู้บริหารกองทุน (หมายถึงคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ผู้บริหารระบบโรงพยาบาล (ปลัดกระทรวงและผู้บริหารในระดับต่างๆของกระทรวงสาธารณสุข) และผู้ปฏิบัติการของกองทุน (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสปสช.) และผู้ปฏิบัติการในสถานพยาบาล (หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการ ได้แก่ผู้บริหารโรงพยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทั่วไป)

ทำให้ผู้เขียนอยากเสนอมุมมองจากประสบการณ์ตรงของผู้เขียนและที่ผู้เขียนได้รับทราบจากเพื่อนพ้องน้องพี่ในแวดวงการแพทย์และสาธารณสุข เพื่อจะได้เป็นข้อมูลให้ท่านรัฐมนตรีในการนำไปแก้ไขพัฒนาต่อไป

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นในปี พ.ศ. ๒๕๔๕ นับถึงปัจจุบันเป็นเวลาย่างเข้าที่ที่ ๑๘ แล้ว ซึ่งรัฐบาลชุดที่แล้ว (นายกรัฐมนตรีคนเดิม) ได้รับทราบปัญหาอุปสรรคในการบริหารจัดการแล้ว ว่าอึปสรรคสำคัญคือกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีการใช้งบประมาณไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกฎหมาย และนายกรัฐมนตรีได้สั่งให้มีการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. ๒๕๔๕ เพื่อให้มีการบริหารที่ยึดหลักการธรรมาภิบาล กล่าวคือ ถูกต้องตามบทบัญญัติของกฎหมาย มีความสุจริต โปร่งใส มีประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ประชาชนได้รับประโยชน์สูงสุด คือมีสุขภาพดี แต่เมื่อเจ็บป่วยก็ได้รับสวัสดิการจากการรักษาที่มีคุณภาพ

 แต่เมื่อมีการยกร่างกฎหมายใหม่ และได้เปิดรับฟังความคิดเห็นจากประชาขน ก็ถูกต่อต้านจาก “กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ” ทุกเวทีรับฟังความคิดเห็นใน ๔ ภาค (เหนือ ใต้ อีสาน กทม.) จนทำให้ไม่สามารถแก้ไขกฎหมายได้จนบัดนี้  แต่รัฐมนตรีคนก่อนหน้านี้ ได้พยายามแก้ไขการบริหารกองทุนโดยการประสานงานระหว่างผู้ปฏิบัติของกองทุน (สปสช.) และผู้ปฏิบัติในหน่วยบริการ (กระทรวงสาธารณสุข) โดยการตั้งคณะกรรมการสองฝ่าย เรียกว่า คณะกรรมการ ๕ x ๕ และ ๗x ๗

แต่ปัญหาการทำงานของโรงพยาบาลก็ยังเหมือนเดิม (ขาดเงิน คน ของ และขาดเสรีภาพทางวิชาการแพทย์ในการรักษาผู้ป่วย/ ต้องทำตามข้อกำหนดของสปสช.เท่านั้น)

ทั้งนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นระบบการประกันสุขภาพที่ใหญ่สุดของประเทศ ที่ให้การประกันสุขภาพแก่ประชาชนถึง ๔๘ ล้านคน(ตัวเลขกลมๆ) ที่มีผลกระทบโดยตรงแก่การให้การดูรักษาสุขภาพ (Healthcare Services) แก่ประชาชนในระบบนี้ และยังมีผลกระทบโดยทางอ้อม แก่ประชาชนในระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการอีกด้วย

ทั้งนี้ จากบทความเกี่ยวกับระบบสาธารณสุขของประเทศที่ “หมอดื้อ” เขียนไว้ ในไทยรัฐฉบับพิมพ์ สรุปว่า การที่ระบบสาธารณสุขประเทศไทยไม่มีทางยั่งยืนนั้น มีปัจจัยต่างๆทำให้เกิดขึ้นดังนี้

1.ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ มีความสุขจริงหรือ?

2.คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน) พยายามลดงบประมาณ(ตามที่รัฐบาลต้องการ) โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พยายามตัดงบประมาณลง โดยกำหนดราคากลางในการรักษาต่ำกว่าค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาล และกำหนดการรักษาที่ต่ำกว่ามาตรฐาน ทำให้งบประมาณค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล(ที่รักษาผู้ป่วยระบบ ๓๐ บาท) ขาดดุลตลอดในรอบ ๑๗ ปีที่ผ่านมา (ของถูกๆดีๆฟรีๆ มีจริงหรือ?)

 3.กระทรวงสาธารณสุขขาดการ “ติดอาวุธ” ทางปัญญาให้ประชาชนสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและอุบัติเหตุ  ทำให้อัตราการเจ็บ(อุบัติเหตุ)ป่วย (ไม่สบาย) มากขึ้น ในทุกช่วงอายุ จำนวนผู้ป่วยไปโรงพยาบาลจึงเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว

4.เมื่อผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น แต่จำนวนบุคลากรที่ดูแลรักษาผู้ป่วยไม่เพิ่มขึ้นในอัตราส่วนที่เท่าเทียมกัน ทำให้บุคลากรทำงานไม่ทันกับภาระงาน ไม่มีเวลาอธิบายทำความเข้าใจกับผู้ป่วย ประกอบกับผู้ป่วยมีความคาดหวังผลการรักษาดีเกินจริง เมื่อไม่เป็นไปตามความคาดหวัง ก็เกิดปัญหาฟ้องร้อง ไปจนการทำร้ายบุคลากร ทำให้ทั้งผู้ป่วยและบุคลากรไม่มีความสุข มีความหวาดระแวงซึ่งกันและกัน

5.บุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขต้องทำงานรับผิดชอบผู้ป่วยตลอด ๒๔ ชั่วโมงตลอด ๓๖๕ วัน แต่กพ.ก็พยายามลดบุคลากร  ไม่มีตำแหน่งบรรจุ ไม่มีค่าตอบแทนและความก้าวหน้าในตำแหน่งวิชาชีพ  และมีโรงพยาบาลเอกชนเกิดขึ้นมากมาย  บุคลากรลาออกมาก ทำให้ผู้ดูแลรักษาประชาชนยิ่งน้อยลง และแพทย์จบใหม่ ต้องทำงานโดยปราศจาก “พี่เลี้ยง”เพราะความขาดแคลนบุคลากร

6.ประชาชนอยากไปโรงพยาบาลใด เมื่อไหร่ ก็ทำได้ ทั้งๆที่มีระบบอสม.  รพ.ตำบล อำเภอ จังหวัด และรพ.ศูนย์(การแพทย์)  ทำให้เกิดการใช้ทรัพยากร (เงิน ยา บุคลากร  ) ซ้ำซาก ซ้ำซ้อน ทรัพยากรที่น้อยอยู่แล้ว ยิ่งสิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น

 7.การประสานความร่วมมือระหว่างผู้กำหนดนโยบาย (กระทรวงสาธารณสุข และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ไม่ยึดหลักธรรมาภิบาล (หลักนิติธรรม คุณธรรม สุจริตโปร่งใส  รับผิดชอบ มีส่วนร่วม ประหยัดคุ้มค่ามีคุณภาพมาตรฐาน) แต่ยึดหลักว่า “ใช้งบประมาณน้อยที่สุด เพื่อรักษาผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด” โดยไม่ให้ความสำคัญแก่คุณภาพมาตรฐานการแพทย์ในการรักษาผู้ป่วย

8.กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปัจจุบัน ทำให้การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพอยู่นอกเหนืออำนาจของรัฐมนตรี  กล่าวคือประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข  มีเสียงเพียง ๑ เสียง เท่ากับกรรมการคนอื่นๆ ไม่สามารถจะสั่งการตามนโยบายที่ได้แถลงไว้ต่อรัฐสภาได้ ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้มีมติเห็นชอบด้วย ตามที่ปรากฎในบทความว่า “อดีตประธานบอร์ดสปสช.ระบุ บอร์ดสปสช.มีอำนาจล้น  เลขาสปสช.อนุมัติเงินได้ครั้งละ 1พันล้านบาท มากกว่านายกและรัฐมนตรี” ใน  https://thaipublica.org/2011/10/national-health-board/

ผู้เขียนได้สรุปปัญหาของการบริหารงานในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกระทรวงสาธารณสุขมาพอสังเขป ซึ่งทั้งหมดนี้คือ ปัญหาใหญ่ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และปัญหาในการบริหารจัดการในการดูแลรักษาสุขภาพประชาชน ตั้งแต่ต้นน้ำ (การส่งเสริมสุขภาพและการควบคุมป้องกันโรค จากตนเอง อสม. และบุคลากรสาธารณสุข)   กลางน้ำ (การตรวจคัดการองโรค การวินิจฉัยและการรักษาโรค โดยตนเอง และการได้รับการวินิจฉัยและรักษาโรคจากบุคลากรทางการแพทย์ )  และปลายน้ำ (การฟื้นฟูสุขภาพและสมรรถภาพ โดยตนเอง และบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข)

 ข้อเสนอแนะในการพัฒนา

1.ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องรีบแก้ไขกฎหมาย เพื่อให้การบริหารยึดหลักธรรมาภิบาล มีความคล่องตัว สุจริต โปร่งใส เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงการรักษา โดยการยึดผลลัพธ์การรักษาสุขภาพของประชาชนเป็นศูนย์กลาง  (ไม่ใช่เอาราคาการรักษาเป็นศูนย์กลาง) และต้องอาศัยการทำความเข้าใจกับประชาชน เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการจัดหางบประมาณที่เหมาะสมเพียงพอกับนวัตกรรมใหม่ในทางการแพทย์ เพื่อประโยชน์สูงสุดในการดูแลรักษาสุขภาพของประชาชน เพื่อให้ประเทศชาติมีประชาชนที่มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

2.ระบบการแพทย์และสาธารณสุขที่รับผิดชอบโดยกระทรวงสาธารณสุข  ต้องรีบแก้ไขกฎหมาย ในการบริหารบุคลากร และงบประมาณ เพื่อให้การบริหารงบประมาณ บุคลากร และ อาคารสถานที่ อุปกรณ์ เครื่องมือแพทย์และเทคโนโลยีให้หทันสมัย มีจำนวนพอเพียง เพื่อยกระดับคุณภาพมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ให้เกิดความคล่องตัว สุจริต โปร่งใส เพื่ออำนวยความสะดวกปลอดภัยแก่ประชาชน ให้สามารถบรรลุเป้าหมาย ประชาชนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี และเมื่อเจ็บป่วยก็ได้รับการดูแลรักษาอย่างสะดวกรวดเร็ว มีมาตรฐาน ไม่ต้องรับภาระค่าใชจ่ายเกินตัว

3.การดูแลสวัสดิการ ความก้าวหน้าในการปฏิบัติงาน รวมทั้งคุณภาพชีวิตในการทำงานของบุคลากร คือ หัวใจที่จะทำให้งานของกระทรวงสาธารณสุขบรรลุเป้าหมายในการทำงานเพื่อประชาชน

การที่มีข่าวว่ารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขคนใหม่ มีความสนใจที่จะพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงเป็น “รุ่งอรุณ”  หรือบุพนิมิตอันดีที่จะนำทางให้มีการพัฒนาระบบสาธารณสุขอย่างครบวงจร แต่ การจะพัฒนาสิ่งใดให้สำเร็จนั้น ต้องเรียนรู้ปัญหาอุปสรรคให้รอบด้าน เพื่อขจัดปัญหาเหล่านั้นให้หมดไปเสียก่อน อย่าซุกปัญหา(ขยะ)ไว้ใต้พรม มิฉะนั้นก็จะล้มเหลว เหมือนรัฐมนตรีที่ผ่านๆมา

ฉะนั้นรัฐมนตรีคนใหม่ ควรต้องแสวงหาข้อเท็จจริงเกี่ยวกับปัญหาอุปสรรคในการบริหารงานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและระบบบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขอย่างรอบด้าน จากทั้งผู้บริหารงาน และผู้ปฏิบัติงานทุกฝ่าย  อย่ารับฟังเฉพาะจากฝ่ายวิชาการ หรือฝ่ายบริหาร อย่ารับฟังแต่จากผู้บริหารหรือผู้ปฏิบัติงาน หรืออย่ารับฟังแต่NGO หรือกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ควรให้ความสำคัญในการรับฟังจากผู้ทำงานรับใช้ประชาชนที่อยู่หน้างานด้วย

นั่นคือผู้นำระดับรัฐมนตรี ควรฟังความให้รอบด้าน แล้วนำมาคิดใคร่ครวญ ก่อนตัดสินใจให้รอบคอบและรวดเร็ว อย่าปล่อยไว้นานข้ามเดือนข้ามปี จนหมดเวลาทำงานในวาระนี้ (เหมือนที่ผ่านๆมาหลายวาระของรัฐมนตรีสาธารณสุข) เพื่อให้สามารถแก้ไขปัญหาเหล่าให้หมดสิ้นไป  และต่อยอดในการพัฒนางานในความรับผิดชอบของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นงานด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรืองานในความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข ให้บรรลุเป้าหมายสำคัญคือพลเมืองไทยทุกคนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี ในวาระการเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขครั้งนี้

เพื่อให้การทำงานได้ผล ประชาชนเป็นสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน เกิดขึ้นได้จริงเป็นรูปธรรม