บทเรียนโควิด-19 กับงานปฏิรูประบบบริการสุขภาพของรัฐ

การต่อสู้ในครั้งนี้จึงเป็นสิ่งที่ท้าทายต่อแนวคิดและหลักปฏิบัติที่เคยมีและเกิดขึ้นมาทั้งหมดในทุกๆ เรื่อง ดังนั้น เราต้องพลิกวิกฤติให้เป็นโอกาสในการทบทวนและยกเครื่องปฏิรูประบบบริการสุขภาพของประเทศ ที่ยังมีความเหลื่อมล้ำอย่างเห็นได้ชัด ทั้งใน 3 ระบบกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ

ทั้งจาก 1.กองทุนสวัสดิการข้าราชการ 2.กองทุนประกันสังคม และ 3.กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้ง 3 กองทุนครอบคลุมการประกันสุขภาพของประชาชนไทยทุกคน แต่ที่ผ่านมามักประสบปัญหาความเหลื่อมล้ำ ไม่เท่าเทียมไม่เป็นธรรม

สิ่งที่แสดงให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำชัดเจน ประเด็นแรก การอุดหนุนและระบบการจ่ายเงิน โดยกองทุนสวัสดิการข้าราชการ มีระบบการจ่ายตามปริมาณใช้บริการหรือแบบปลายเปิด นั่นหมายความว่าเบิกเท่าไรก็ได้ไม่จำกัด รัฐอุดหนุนครอบคลุมเฉลี่ย 12,589 บาทต่อคนต่อปี โดยในขณะที่อีก 2 กองทุนเป็นปลายปิด ในส่วนของระบบประกันสังคมเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 3,959 บาทต่อคนต่อปี ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 3,600 บาทต่อคนต่อปี

ซึ่งในส่วนเงินอุดหนุนของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเงินอุดหนุนให้กับสถานพยาบาลไปบริหารกันเองในค่าใช้จ่ายทุกด้าน อันหมายความรวมถึงเงินเดือนของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งผลที่ตามมาคือ เมื่อเงินอุดหนุนแบบเหมาจ่าย รายหัวของทั้ง 3 กองทุนมีความแตกต่างกัน ส่งผลถึงปัญหาความไม่เป็นธรรมของการจัดสรรงบประมาณขึ้นอยู่กับปริมาณผู้ป่วย ส่งผลต่อคุณภาพการให้บริการแก่ประชาชน ส่งผลต่อค่าตอบแทนที่เหมาะสม รวมทั้งการใช้งบประมาณในการจ้างบุคลากรทางการแพทย์

ประเด็นที่ 2 สิทธิในการรับบริการและคุณภาพ กองทุนรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการผู้มีสิทธิสามารถใช้สิทธิในการรักษาห้องพิเศษรวมทั้งตรวจสุขภาพฟรี ในขณะที่อีก 2 ระบบได้รับสิทธิประโยชน์เพียงห้องสามัญและสิทธิประโยชน์ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเรื่องการตรวจสุขภาพ ที่มากไปกว่านั้นหากเรามองลึกๆ ถึงโอกาสในการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการข้าราชการ มีโอกาสที่ดีกว่าแน่นอนในการเข้ารับบริการสถานพยาบาลของรัฐขนาดใหญ่หรือสถานบริการของรัฐที่มีคุณภาพดีตามหัวเมืองใหญ่

ส่วนผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมสามารถรักษาโดยเลือกใช้สิทธิได้ทั้งโรงพยาบาลรัฐและโรงพยาบาลเอกชน แต่ผู้มีสิทธิในกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งเป็นประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศมีโอกาสในการเข้าใช้บริการของสถานพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นสถานพยาบาลของรัฐใกล้บ้าน ที่ต้องยอมรับว่ามีคุณภาพจำกัดทั้งเรื่องของความพร้อมของบุคลากรทางการแพทย์ เครื่องมือทางการแพทย์ และสิ่งอำนวยความสะดวกในการบริการประชาชนต่างๆ ภายใต้ข้อจำกัดด้านงบประมาณที่รัฐอุดหนุนและจัดสรรให้สถานพยาบาล

ประเด็นที่ 3 โอกาสในการเข้าถึงการใช้ยาและเวชภัณฑ์ หลักการเบื้องต้นของทั้ง 3 กองทุนคือ ผู้มีสิทธิสามารถเข้าถึงการใช้ยาในบัญชียาหลักของชาติหรือ ยา ED แต่มีความแตกต่างในรายละเอียด กรณีที่แพทย์สมควรให้ใช้ยานอกบัญชีหลักแห่งชาติหรือ ยา Non- ED สามารถเบิกค่าชดเชยบริการได้หากมีการระบุเหตุผลชัดเจนถึงการใช้ยา ประเด็นจึงตกมาอยู่ที่การขาดโอกาสในการเข้าถึงยานอกบัญชีหลัก หรือยา Non- ED ซึ่งเป็นดุลยพินิจของแพทย์และมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

โดยหลักการยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติคือยาที่ใช้แล้วได้ผลอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์จริงๆ และเป็นยาที่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ส่วนโอกาสในการเข้าถึงยานอกบัญชีหลักนั้นโดยส่วนใหญ่ประชาชนจะไม่มีโอกาสในการเข้าถึง แพทย์จะเป็นผู้สั่ง ดังนั้นจะมีหลายปัจจัยมาเกี่ยวข้องต่อการตัดสินใจของแพทย์ เช่น ราคาสูงกว่ายาในบัญชียาหลัก 2-5 เท่า ความเชื่อความคุ้นเคยของแพทย์ต่อการสั่งยาตัวนั้น ความหวังดีของแพทย์ที่เห็นว่าเมื่อผู้ป่วยมีปัญญาจ่ายหรือมีคนจ่ายให้เช่น ทางราชการจ่ายให้ อิทธิพลทางการค้าที่แพทย์และโรงพยาบาลอาจได้ประโยชน์จากยาตัวนั้นๆ การทำกำไรของโรงพยาบาลก็มาจากเงินส่วนต่างค่ายาเช่นกัน

หากพิจารณาข้อมูลจากรายงานของทีดีอาร์ไอ ฉบับ ม.ค.2562 จำนวนผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาลข้าราชการ 5 ล้านคน (12%) ระบบประกันสังคม 10.5 ล้านคน (16%) และระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า 48 ล้านคน (72%) จะเห็นได้ว่าประชาชนที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีจำนวนมาก ส่งผลต่องบประมาณที่รัฐจะต้องให้ความสำคัญในการจัดสวัสดิการให้ดียิ่งขึ้น ซึ่งเป็นหน้าที่ของรัฐโดยตรง

ถึงเวลาแล้วที่ประชาชนต้องเรียกร้องสิทธิให้รัฐแก้ไขปัญหาระบบบริการสุขภาพของไทยด้วยการจัดสวัสดิการที่ดีมีคุณภาพ ไม่ใช่การสงเคราะห์ตามสภาพ และถือเป็นหน้าที่ของรัฐ ตามบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญปี 2560 หมวดที่ 5 ว่าด้วยหน้าที่ของรัฐ มาตรา 55 วรรค 3 “รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมีมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง”

ผมขอเสนอรัฐบาล ปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขทั้ง 3 กองทุน แก้ไขปัญหาต่างๆ ซึ่งจะถือเป็นการยกระดับเชิงนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้กับประชาชนอย่างแท้จริง โดยไม่แบ่งชนชั้น ซึ่งรัฐอาจไม่จำเป็นต้องมีเพียง 3 กองทุนนี้เท่านั้น

ยกตัวอย่างกรณีประเทศเบลเยียม มีกองทุนสุขภาพ 5 กองทุนที่เป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไร และ 1 กองทุนที่ดำเนินการโดยรัฐ มี 2 ระบบคือระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ ผู้ประกันตนสามารถเลือกเป็นสมาชิกกับกองทุนใดก็ได้ (Sickness Funds) ระบบประกันสุขภาพสมัครใจ เป็นการประกันเพิ่มเติมเอง เป็นต้น

โดย... นภดล จันโหนง