การมีส่วนร่วมของประชาชนในการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล

ซึ่งหมายความรวมถึงการร่วมจ่ายแบบเท่ากันหมด (Flat rate) ของประชาชนทุกคนย่อมไม่สามารถทำได้ แต่ถ้าไม่ใช่ผู้ยากไร้ก็ขึ้นอยู่กับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีอำนาจในการพิจารณาว่าจะให้มีการร่วมจ่ายอย่างไรหรือไม่ ตามที่กำหนดไว้ใน พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545

เรื่องนี้ นักวิชาการในระบบสุขภาพค่อนข้างเห็นพ้องกันว่า ถึงเวลาแล้วที่ควรมีการปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้ผู้รับบริการที่ไม่ใช่ผู้ยากไร้ มีส่วนร่วมเท่าที่สามารถรับได้ (Affordability)แต่จะเป็นสัดส่วนอย่างไรนั้น เป็นเรื่องรายละเอียดที่ต้องพิจารณาในระหว่างนี้ ทุกอย่างยังเหมือนเดิม ผู้ถือบัตรประกันสุขภาพแห่งชาติ รับการรักษาจากหน่วยบริการโดยไม่มีค่าใช้จ่ายตามที่ สปสช.อนุโลมมาโดยตลอด

การมีหลักประกันสุขภาพเป็นเรื่องดี และสมควรให้คงมีต่อไป ไม่ควรยกเลิก (ขอย้ำว่า ไม่ยกเลิก)แต่การปรับปรุงให้ตรงกลุ่มเป้าหมายเป็นเรื่องที่ต้องกระทำตามหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมาย หรือ Universal-targeting coverage การหว่านเงินทั้งหมดอย่างไม่มีเป้าหมายในอดีตอาจเป็นเรื่องที่ไม่มีทางเลือก เพราะประเทศไทยในขณะนั้นยังไม่สามารถแยกแยะรายได้ประชาชนได้ชัดเจนเหมือนเช่นปัจจุบัน การให้หลักประกันที่ครอบคลุมทุกคน อย่างน้อยที่สุดก็มั่นใจว่าผู้ที่ยากจนจะไม่ตกหล่น แม้ว่าจะมีผู้มีฐานะดีจำนวนมากที่ได้อนิสงค์ ทั้งที่ไม่ได้เป็นผู้ยากไร้ แต่มีรายได้อื่นที่ไม่ใช่เงินเดือนค่าจ้างมากมายใช้ชีวิตสุขสบาย แต่เวลาเจ็บป่วยมาใช้สิทธิคนยากไร้รักษาพยาบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

แต่ตอนนี้ เวลานี้ สถานการณ์เปลี่ยนไปแล้ว การแยกแยะเป็นเรื่องที่ทำได้ไม่ยาก โครงการของรัฐบาลทุกโครงการในปัจจุบันมีเป้าหมายชัดเจน มีการขึ้นทะเบียนผู้มีคุณสมบัติครบตามเป้าหมายวัตถุประสงค์ เช่นโครงการบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ เงินช่วยเหลือสามารถโอนเข้าบัญชีประชาชน14.5 ล้านคนที่ลงทะเบียนได้โดยตรง จึงถึงเวลาที่ต้องกลับมาคิดใหม่ว่าแทนที่จะเป็นเรื่องหลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) น่าจะเป็นเรื่องประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมาย (Universal-targeting Health Coverage)และควรปรับแก้ในหลายๆ เรื่องเพื่อให้สอดคล้องและยืดหยุ่นมากขึ้น

1.ค่ารายหัวที่รัฐบาลจ่ายให้ประชาชนที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีละ 3,600 บาท ยังต่ำเกินไป ทำให้ไม่สามารถครอบคลุมในหลายๆโรค ควรได้รับการแก้ไข อาจมีบางโรคที่ไม่กำหนดเพดานค่าใช้จ่าย โดยใช้งบพิเศษจากส่วนกลางเพิ่มเติม หรือกำหนดให้บางโรคที่เกิดจากการกระทำของตัวเองเป็นการเฉพาะ ปล่อยปละละเลยไม่ดูแลสุขภาพตนเองตามที่ได้รับการแนะนำจากแพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ ต้องมีเพดานค่ารักษาพยาบาล

2.รัฐบาลควรยกเลิกการจ่ายค่ารายหัวให้ประชาชนที่ไม่ได้ใช้บริการปีละประมาณ 28 ล้านคนนั้น และโอนเงินรายหัวไปรวมเป็นค่ารายหัวของผู้ใช้บริการจริงๆประมาณปีละ 20 ล้านคน ซึ่งจะทำให้งบประมาณสำหรับดูแลผู้ป่วยจริงต่อหัวเพิ่มเพิ่มเป็นประมาณ 10,000 บาท เท่ากับเป็นการยกระดับการรักษาพยาบาลให้ครอบคลุมโดยตรง ไม่ต้องใช้วิธีเกลี่ยเงินกองทุนที่กำหนดไว้เพื่อรักษาพยาบาลกลุ่มโรคเฉพาะดังที่ทำอยู่ในปัจจุบัน

3.กำหนดกลุ่มเป้าหมายให้ชัดเจนว่าใครบ้างที่มีสิทธิได้รับบริการโดยไม่มีค่าใช้จ่าย ซึ่งขณะนี้รัฐบาลได้ดำเนินการแล้ว เช่นผู้ยากไร้ที่ขึ้นทะเบียนเป็นผู้รับสวัสดิการจากรัฐประมาณ 14.5 ล้านคน ย่อมอยู่ในข่ายที่จะได้รับบริการโดยไม่มีค่าใช้จ่าย รายละเอียดเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาคุณสมบัติ และการขึ้นทะเบียนที่ผันแปรได้ เพราะมีความเป็นไปได้ที่ผู้ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนอาจมีปัญหาในครอบครัวจนไม่สามารถรับภาระร่วมจ่ายได้ เช่นนี้รัฐต้องมีวิธีการที่จะรับขึ้นทะเบียนโดยทันทีเมื่อปรากฎหลักฐานเป็นที่แน่ชัด ไม่ต้องรอรอบการขึ้นทะเบียนทุกครั้ง

4.สำหรับประชาชนที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนย่อมหมายถึงผู้ที่มีความสามารถในการดูแลสุขภาพตัวเองจากภาคเอกชน รัฐบาลต้องมีมาตรการในการช่วยเหลือค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ที่ต้องการและจำเป็นด้วยมาตรการต่างๆ อาทิด้วยการเพิ่มค่าลดหย่อนในการซื้อประกันสุขภาพและประกันชีวิตมากขึ้น ให้เงินช่วยเหลือโดยตรงในการซื้อประกันสุขภาพในจำนวนเท่าๆกับค่ารายหัว หรือกำหนดขั้นหรือระดับการร่วมจ่ายตามรายได้ของครอบครัว ในลักษณะที่ยิ่งมีรายได้มากยิ่งมีการร่วมจ่ายมาก มีรายได้น้อยร่วมจ่ายน้อย หรือแม้กระทังการกำหนดอัตราการร่วมจ่ายที่คงที่เช่น 20-30 % ของค่าใช้จ่ายจริงเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล ไม่ว่าจะรับบริการจากสถานพยาบาลรัฐหรือเอกชน

5.ให้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล(รพ.สต.) เข้ามามีส่วนร่วมในการให้บริการปฐมภูมิมากขึ้นผู้ป่วยทุกคนที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยรุนแรงเฉียบพลัน ต้องไป รพ.สต.ก่อน และรพ.สต.จะเป็นผู้ที่ทำหน้าที่ส่งต่อไปยัง รพ.ทุติยภูมิ

6.ยกระดับ รพ.สต.ให้มีทีมหมอครอบครัวประจำ สามารถเป็นหน่วยบริการตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถรับงบประมาณค่ารายหัวจาก สปสช.ได้โดยตรง

7.รพ.สต.จะต้องมีบทบาทมากขึ้นในการส่งเสริมสุขภาพเพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดี ทำงานเชิงรุกเข้าพื้นที่พบปะประชาชน ให้บริการตรวจสุขภาพสม่ำเสมอ รวมทั้งงานป้องกันและควบคุมโรค

8.สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) จะต้องลงพื้นที่มากขึ้น ในการทำงานร่วมกับ รพ.สต.ในพื้นที่เพราะจะสร้างความเชื่อมั่นให้ประชาชนที่มาใช้บริการ รพ.สต. ไม่ปล่อยให้เจ้าหน้าที่ รพสต.ทำงานตามลำพังตลอดเวลา

9.งาน อสม.เป็นงานอาสาสมัคร ที่ไม่ใช่งานประจำ ค่าใช้จ่ายตอบแทนจึงไม่ควรอยู่ในระบบงบประมาณแต่ไม่จำเป็นต้องเป็น flat rate เหมือนกันหมด ควรมีหลักเกณฑ์การตอบแทนในความเป็นจิตอาสามากน้อยแตกต่างกัน เพื่อเป็นขวัญกำลังใจให้ผู้เสียสละทำงานเพื่อประโยชน์สาธารณะ

ในปัจจุบัน การให้บริการแบบถ้วนหน้าโดยไม่มีการจัดระดับการมีส่วนร่วมนั้นค่อนข้างล้าสมัย บางประเทศที่พัฒนาแล้วและมีข้อมูลมากพอที่จะกำหนดระดับการมีส่วนร่วมและการให้บริการได้มีการจัดทำในลักษณะที่เป็นแผน (Schemes) หลายแผน เพื่อให้ตรงกับความต้องการและคุณสมบัติของผู้รับบริการ เช่นที่สิงคโปร์นั้น มีการกำหนดมากถึง 18 แผนที่ต่างกันในการให้บริการวัคซีนเพื่อสุขภาพ ในฝรั่งเศสที่ถือว่าเป็นประเทศที่ประชาชนมีหลักประกันสุขภภาพที่ดีที่สุดในโลกก็มีถึง 12 แผน แต่ละแผนประชาชนมีส่วนร่วมไม่เท่ากัน

จึงควรพิจารณาปรับปรุงเพื่อให้ผู้ให้บริการมีบริการที่ดีมีคุณภาพมากขึ้น ผู้รับบริการได้รับบริการที่ดีและครอบคลุมตรงความต้องการมากขึ้น และงบประมาณจากรัฐได้ใช้จ่ายตรงไปตรงมาสามารถประเมินผลได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น