ระบบถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมาย *

ที่เรียกเก็บค่าบริการไม่ต่างจากโรงพยาบาลเอกชนเช่นโรงพยาบาลศิริราชปิยมหาราชการุณย์ เรื่องค่าตอบแทนข้าราชการเจ้าหน้าที่รัฐในระบบสุขภาพ เรื่องการบริหารจัดการโรงพยาบาลรัฐ เรื่องงบประมาณในระบบสุขภาพภาครัฐ รวมถึงกฎหมายอีกหลายฉบับเช่นร่างกฎหมายสุขภาพปฐมภูมิ ที่จะมีผลต่อระบบสุขภาพภาครัฐ เราคงไม่สามารถแก้ปัญหาได้ทุกเรื่องทุกอย่าง เพราะเกือบทุกเรื่องมีความเกี่ยวพันกันในระบบ การแก้ปัญหาจุดใดจุดหนึ่งกลายเป็นประเด็นคำถามในอีกจุดหนึ่งเสมอ... เพราะเหรียญมีสองด้าน

ครั้งหนึ่งไปประชุมเรื่องการจัดรูปที่ดินเพื่อการพัฒนาที่ต่างจังหวัด ที่พื้นที่ครอบคลุมที่ดินที่เป็นเจ้าของรวมอยู่ด้วย เป็นที่ดินมรดกตกทอดมาเป็นร้อยปี ไม่ได้ทำอะไรนอกจากให้เช่าทำนา จนกระทั่งสิบปีหลังได้ยกเลิกให้เช่าเพราะการทำนาใช้เคมีภัณฑ์มาก และที่ดินก็กลายเป็นพื้นที่เมืองที่ขยายไปครอบคลุมแล้ว มีประชาชนชุมชนอยู่อาศัยมากขึ้นเรื่อยๆ ประธานคณะกรรมการจัดรูปที่ดินบอกว่าความสำเร็จของโครงการนี้เกิดจากความร่วมมือร่วมใจที่หนักแน่นของเจ้าของที่ดินที่สละพื้นที่ส่วนหนึ่งประมาณ 13-15% ของแต่ละคนสมทบกับเงินกองทุนที่รัฐสนับสนุนให้สร้างเป็นพื้นที่ส่วนกลาง ทำถนน ท่อระบายน้ำ สาธารณูปโภคพื้นฐานรวมถึงทำเป็นสวนสาธารณะให้ผู้ใช้ที่ดินมีปอดในพื้นที่ มีคุณภาพชีวิตที่ดี สรุปก็คือคนมีเงินมากมีทรัพย์สินมากต้องเสียสละบ้าง ไม่ใช่คนยากคนจนได้ยังไงก็ต้องได้เหมือนกันหมด

หันมาเรื่องระบบบริการแบบถ้วนหน้า ที่บอกว่า ระบบถ้วนหน้าที่บ้านเราน่าจะเป็นถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมาย (Universal-targeting Coverage) มากกว่าถ้วนหน้าแบบหว่านไปทั่ว (Universal Coverage) ก็เพราะเชื่อว่าถ้าเรามีกลุ่มเป้าหมาย ประโยชน์ก็จะได้กับทุกคนที่เราต้องการยกระดับทั้งพื้นที่ ให้ใกล้เคียงกับพื้นที่อื่นที่ก้าวหน้ากว่า เป็นการลดความเหลื่อมล้ำที่เร็วที่สุด สามารถวัดประสิทธิภาพประสิทธิผลของโครงการได้ และการแก้ไขก็ทำได้ตรงเป้าตรงประเด็นมากกว่าระบบถ้วนหน้าอย่างไม่มีเป้าหมาย

สมัยหนึ่งเคยทำงานกับบริษัทประกันชีวิตที่เน้นขายประกันชีวิตแบบอุตสาหกรรม (Industrial Life Insurance) ซึ่งเป็นการขายประกันชีวิตในราคาที่ย่อมเยา ให้ความคุ้มครองกรณีผู้เอาประกันเสียชีวิตให้ผู้รับประโยชน์ได้รับประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ช่วยสร้างความมั่นคงให้กับครอบครัวผู้เอาประกันได้บ้างในกรณีที่ผู้เอาประกันที่เป็นหัวหน้าครอบครัวทำมาหากินเลี้ยงครอบครัวต้องเสียชีวิตลง การประกันชีวิตแบบอุตสาหกรรมนั้นมีทุนประกันตั้งแต่ไม่ถึงหมื่นบาท จนถึงเป็นแสนบาท สำหรับคนที่มีรายได้ไม่มากนัก ส่งเบี้ยประกันรายเดือนๆละไม่กี่ร้อยบาท มีตัวแทนบริษัทไปเก็บเบี้ยประกันสม่ำเสมอ

ปัญหาหนึ่งที่ตัวแทนบริษัทที่ไปขายประกันแล้วขายไม่ได้ก็มีสองเรื่องใหญ่คือ ผู้มุ่งหวังไม่มีเงิน และผู้มุ่งหวังมีเงินมากเกินไป ปัญหาที่หนึ่งนั้นเป็นเรื่องปกติ เมื่อเขาไม่มีเงิน ทำอย่างไรก็ไม่สามารถซื้อประกันได้ นอกจากบริษัทจะลดทุนประกันที่ให้ความคุ้มครองลงมาเพื่อให้เบี้ยประกันถูกลงมาอีก แต่นั่นก็หมายความว่าความคุ้มครองจะเหลือน้อยมากและอาจไม่สามารถสร้างความมั่นคงให้กับครอบครัวได้พอ แต่อีกปัญหานั้นน่าคิด เพราะผู้มุ่งหวังที่มีฐานะดีนั้น ไม่ต้องการซื้อประกันชีวิต พวกเขามีฐานะดีพอที่จะมีเงินรักษาพยาบาลเมื่อยามเจ็บป่วย และมองว่าไม่มีความจำเป็นต้องจ่ายเงินซื้อประกันปีละเป็นหมื่นเป็นแสนบาทที่จะสูญไปปีต่อปีถ้าไม่ได้เกิดอะไรขึ้น เขาดูแลตัวเองได้ ประกันสุขภาพก็เช่นกัน ถ้าผู้มุ่งหวังเป็นผู้มีฐานะดีหรือมีสวัสดิการอื่นอยู่แล้ว การขายประกันสุขภาพก็ยาก เพราะพวกเขามีฐานะดีพอที่จะดูแลตัวเองยามเจ็บไข้ได้ป่วย แล้วทำไมต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพปีละหลายหมื่นหรือเป็นแสนบาท ที่สูญไปถ้าตัวเองไม่เจ็บป่วย

สรุปก็คือว่า ในทุกสังคมนั้นมีทั้งคนฐานะดีและไม่ดี คนฐานะดีนั้นไม่ต้องการการดูแลจากภาครัฐเพราะเขาเชื่อว่าดูแลตัวเองได้ดีกว่า รัฐนั้นเพียงแต่ช่วยคนที่เสียเปรียบในสังคมให้มีฐานะความเป็นอยู่ดีขึ้น เงินงบประมาณใช้ตรงกับกลุ่มคน หรือพื้นที่ที่จำเป็นต้องเข้าไปดูแล อย่างนี้ตรงเป้าตรงประเด็นมากกว่า

กลับมาในประเด็นเรื่องบริการสุขภาพก็คิดว่าคล้ายกัน เพราะเมื่อมีประชาชนที่มีฐานะดี ก็ย่อมมีการยกระดับให้บริการที่ดีขึ้นสมฐานะผู้ต้องการรับบริการ ผู้ใช้บริการที่มีรายได้ปีละเป็นล้านบาทย่อมต้องการความสะดวกสบายเหมือนที่เขาได้รับที่บ้าน ได้รับการดูแลเอาใจใส่ และยินดีที่จะจ่ายค่าบริการสูงๆ อย่างนี้เป็นเรื่องอุปสงค์อุปทานในตลาด ตลาดจะเป็นตัวกำหนดโดยไม่ต้องไปบังคับควบคุมอะไร นอกจากเป็นเรื่องทุจริตฉ้อโกงฉ้อฉลเอาเปรียบ ที่รัฐต้องเข้าไปดูแลไม่ให้มีการได้เปรียบเสียเปรียบกันอย่างไม่เป็นธรรมแต่สำหรับผู้ที่มีรายได้น้อย รัฐต้องเข้าไปดูแลให้ครอบคลุม อย่าให้ตกหล่น ทุกคนต้องได้รับการดูแล อย่างน้อยในระดับพื้นฐานให้ครอบคลุมอยู่ในมาตรฐานการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ยิ่งยากจนมากก็ต้องยิ่งเข้าไปดูแลมาก พยายามยกระดับคุณภาพชีวิตไม่ให้ตกต่ำมีสภาพเป็นคนอนาถา ถูกทิ้งห่างจนเกิดเป็นปัญหาสังคม เพราะทุกชีวิตก็ต้องดิ้นรนเพื่อความอยู่รอด

สำหรับเรื่องกลุ่มเป้าหมายนั้นจะครอบคลุมประชาชนมากน้อยเพียงไรก็ขึ้นอยู่กับนโยบายภาครัฐ เช่นถ้าเป็นเรื่องมาตรฐานการดำรงชีวิตก็ใช้เรื่องของรายได้เป็นตัวกำหนด ไม่ว่าใครที่มีรายได้ต่ำกว่าที่กำหนด รัฐต้องเข้าไปดูแลอย่างเท่าเทียมเสมอหน้า ไม่เลือกพื้นที่ ขอบเขต จังหวัด อำเภอ ชายขอบ ในเมือง นอกเมือง รัฐต้องช่วยทุกคน บางเรื่องเป็นสถานการณ์พิเศษหรือพื้นที่พิเศษ เช่นพื้นที่สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ที่มีปัญหาเด็กๆไม่มีภูมิคุ้มกันในหลายๆโรคที่เด็กภาคอื่นไม่มีปัญหา รัฐต้องมีนโยบายสร้างภูมิคุ้มกันให้วัคซีนเด็กทุกคนในพื้นที่ที่มีปัญหาเหมือนกันหมดไม่ว่าจะมีฐานะทางครอบครัวต่างกันอย่างไร เพราะเด็กทุกคนในพื้นที่ย่อมได้รับผลจากการขาดภูมิคุ้มกันไม่มากก็น้อย หรือประชาชนชายขอบหลายพื้นที่ที่มีชีวิตความเป็นอยู่ต่างกับพื้นที่อื่น อย่างนี้รัฐก็ต้องเข้าไปดูแลครอบคลุมทั้งพื้นที่เป็นพื้นที่ๆไป

ระบบที่รัฐหว่านแหให้บริการโดยไม่คำนึงถึงความจำเป็นหรือต้องการของประชาชนที่ต่างกันนั้น ไม่ได้ทำให้ความเหลื่อมล้ำหมดไป เพราะเมื่อทุกคนได้เหมือนกันหมด ความเหลื่อมล้ำก็จะยังคงมีอยู่เหมือนเดิม ถ้าคำพูดที่ว่าบ้านเรามีความเหลื่อมล้ำในลักษณะรวยกระจุกจนกระจาย สิ่งที่รัฐบาลจะต้องทำคือยกระดับส่วนที่จนกระจาย ให้สูงขึ้น ไม่ใช่ใส่เงินให้พวกรวยกระจุกเข้าไปอีก ไม่เช่นนั้น คำว่า ...รวยกระจุกจนกระจาย... ก็คงอยู่กับประเทศเราอีกนานแสนนาน ไม่มีทางหมดไปจากประเทศไทยได้เลย

* ระบบถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมาย (Universal-targeting Coverage System)