กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ใช่เพื่อการลงทุน

รัฐจึงต้องยอมขาดทุน เพื่อให้คนไทยมีสุขภาพดี ในทางเศรษฐศาสตร์ เชื่อว่าเมื่อประชาชนมีสุขภาพดีก็จะสร้างผลผลิตได้มากขึ้น ฉะนั้นการใช้จ่ายเพื่อสุขภาพของประชาชนจึงถือเป็นการลงทุน ไม่ใช่ต้นทุนที่เป็นค่าใช้จ่าย ผู้ที่พูดอย่างนี้มีตั้งแต่นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์ระดับอาวุโสของประเทศ อดีตรัฐมนตรีสาธารณสุข นักวิชาการในหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมตลอดถึงคนที่ทำงานองค์กรพัฒนาเอกชนหรือ NGO และประชาชนที่ได้รับประโยชน์จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เคยคิดว่ามันเป็นเช่นนั้นจริงๆหรือ เพราะจากแนวคิดด้านสังคมศาสตร์และพื้นฐานด้านเศรษฐศาสตร์ที่เคยเรียน ยอมรับว่าไม่เคยได้ยินเรื่องนี้มาก่อน แต่ที่ได้ยินส่วนใหญ่เป็นเรื่องการศึกษาที่รัฐจะต้องจัดให้เด็กทุกคนได้รับการศึกษา เพราะนี่เป็นการลงทุนสร้างทรัพยากรมนุษย์ในอนาคต ถ้ารัฐไม่ทำ เด็กๆที่เติบโตไปในวันข้างหน้าก็จะไม่สามารถมีความรู้ในการประกอบอาชีพได้ และต้องเป็นภาระรัฐบาลที่จะต้องดูแล การให้การศึกษาจึงถือเป็นการลงทุน ไม่ใช่ค่าใช้จ่าย

ย้อนไปสมัยเรียนหนังสือ ก็พบว่า เป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องลงทุนในบางกิจการที่เอกชนไม่มีความสามารถหรือมีค่าใช้จ่ายสูงเกินที่เอกชนจะลงทุนได้ โดยเฉพาะเรื่องสาธารณูปโภคพื้นฐานของประเทศ รัฐต้องลงทุนเอง แม้ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายมหาศาลก็ต้องยอมกู้เงินจากต่างประเทศ เพราะผลของการลงทุนจะทำให้ประเทศพัฒนาขึ้นในระยะยาว นั่นหมายถึงชีวิตความเป็นอยู่ของประชาชนก็จะดีขึ้น รัฐจึงต้องลงทุน แต่โดยหลักการแล้ว เมื่อเอกชนสามารถเข้ามารับงานสาธารณูปโภคหรือกิจการขนาดใหญ่เหล่านี้ได้ รัฐควรจะต้องถอยห่าง ให้เอกชนแข่งขันกันเอง เพราะการแข่งขันจะทำให้ได้สินค้าและบริการที่มีคุณภาพและราคาต่ำลง ถ้ารัฐยังคงทำต่อ เอกชนไม่สามารถมาให้บริการได้ก็จะไม่มีการแข่งขัน และในที่สุดรัฐก็จะกลายเป็นผู้ผูกขาดกิจการนั้นแต่เพียงผู้เดียว ซึ่งไม่ควรทำ

ในการร่างรัฐธรรมนูญปี 2550 ได้มีส่วนในการเสนอรูปแบบการศึกษาโดยไม่มีค่าใช้จ่ายเป็นแบบช่วงชั้น ไม่ใช่จำนวนปี เช่นสายอาชีพก็จนจบ ปวช. สายสามัญก็จนจบ ม. 6 และการเริ่มต้นการศึกษาฟรีจะเริ่มที่อนุบาลปฐมวัย หรือตั้งแต่ ป. 1 ก็แล้วแต่ๆละครอบครัว เพราะบางพื้นที่ที่มีความพร้อมก็มีโรงเรียนอนุบาล บางพื้นที่ก็ไม่มี ถ้าบังคับทั้งหมด ครอบครัวจะลำบากในการหาที่เรียนอนุบาลให้ลูก นอกเหนือจากนั้นในรัฐธรรมนูญยังเปิดให้มีการศึกษาทางเลือกเช่น Home School หรือการศึกษาของเด็กพิเศษ ซึ่งจำนวนปีน่าจะไม่เหมาะสมเท่ากับช่วงชั้น แต่ในที่สุดสภาฯก็ผ่านกฎหมายโดยกำหนดให้เรียนฟรี 15 ปี แต่ก็มีความชัดเจนว่า เมื่อครบ 15 ปี แล้วต้องการเรียนต่อระดับสูงขึ้น ไม่ว่าสายอาชีพจะเป็น ปวส. หรือปริญญา หรือสายสามัญจะเรียนถึงปริญญาตรี โท เอก ก็เป็นเรื่องที่แต่ละครอบครัวต้องใช้เงินเอง รัฐหยุดการช่วยเหลือ เพราะนี่เป็นการลงทุน (investment) ที่มีกำหนดระยะเวลา ตงไม่มีที่ไหนที่รัฐจะลงทุนให้เรียนตลอดชีวิต

การประกันสุขภาพมีความต่างกับการศึกษาในแง่ที่ว่าการเจ็บป่วยที่จะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลนั้นเกิดขึ้นชั่วชีวิตตั้งแต่เกิดจนตาย การที่รัฐให้หลักประกันด้านสุขภาพจึงมีลักษณะเป็นสวัสดิการหรือ welfare ค่าใช้จ่ายที่รัฐตั้งเป็นงบประมาณนั้นเป็นค่าใช้จ่ายตามงบประมาณเพื่อสวัสดิการประชาชน ไม่ใช่งบลงทุน ยิ่งไปกว่านั้น สวัสดิการเหล่านี้ต้องให้เฉพาะผู้ที่มีความต้องการ เพราะไม่มีทางเลือกอื่น เช่นบุคคลที่เป็นคนยากจน ผู้ที่ด้อยโอกาส ผู้พิการทุพลภาพ ไม่มีรายได้มากพอที่จะดำรงชีวิตตามมาตรฐานการครองชีพ อย่างนี้รัฐต้องเข้าไปช่วยเหลือให้สวัสดิการ

ในต่างประเทศก็เป็นเช่นนี้ นอกจากบางประเทศที่ร่ำรวยมหาศาลก็สามารถให้หลักประกันสุขภาพทุกคนอย่างเสมอหน้ากันไม่ว่ารวยจน ทุกอย่างฟรีหมด เช่นประเทศในกลุ่มสแกนดิเนเวีย หรือบางประเทศในเอเชีย เช่นบรูไน หรือแม้แต่ประเทศที่ร่ำรวยน้ำมันในตะวันออกกลางเช่นซาอุดิอราเบีย ก็ให้หลักประกันสุขภาพรักษาพยาบาลฟรีตลอดชีวิต แต่ประเทศไทยไม่ได้ร่ำรวยเช่นนั้น สิ่งที่ประเทศเหล่านั้นให้การรักษาพยาบาลฟรีเพราะถือเป็นสวัสดิการของรัฐ ไม่ใช่การลงทุนของรัฐ รัฐไม่จำเป็นต้องลงทุนอะไร เพราะนอกเหนือจากการรักษาพยาบาลฟรีแล้วอย่างอื่นก็ฟรีไม่ว่าการศึกษา ภาษี และอีกหลายๆเรื่องขึ้นอยู่กับความร่ำรวยของประเทศยิ่งรวยมากก็ให้สวัสดิการมาก

เมื่อเป็นการลงทุนก็ต้องมีข้อจำกัดอีกเช่นกัน เราไม่สามารถลงทุนที่เกินตัวได้ตลอดเวลา เพราะเราไม่มีเงินมากมายร่ำรวยเหมือนบางประเทศที่กล่าวถึงข้างต้น สิ่งที่เราลงทุนจึงเป็นการลงทุนขั้นพื้นฐานเหมือนสาธารณูปโภคขั้นพื้นฐานที่รัฐจำเป็นต้องจัดหาให้ และเมื่อรัฐได้ลงทุนไปให้ระดับหนึ่งแล้ว ส่วนที่เกินเลยไปนั้นก็เป็นเรื่องของประชาชนที่สร้างความรู้ความชำนาญเอง หรือบำรุงรักษาสุขภาพของตัวเองให้มีสุขภาพดี สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีผลิตภาพ สามารถแข่งขันกับผู้อื่นได้ หลักประกันสุขภาพจึงไม่ใช่สิ่งที่ติดตัวไปตลอดชีวิต เมื่อรัฐได้ให้สวัสดิการเพื่อให้เป็นหลักประกันแล้วในระยะหนึ่ง รัฐก็ต้องหยุด เหมือนการศึกษาที่หยุดการศึกษาโดยไม่มีค่าใช้จ่ายเมื่อครบ 15 ปีหรือสูงสุดแต่ไม่เกิน 15 ปี จากนั้นก็เป็นเรื่องของประชาชนแต่ละคนที่จะประกอบอาชีพที่เหมาะสมตามสภาพความรู้ความสามารถสติปัญญาและสุขภาพร่างกาย

โดยหลักการ ถ้ารัฐไม่สามารถให้สวัสดิการการศึกษาตลอดชีวิตฉันใด ก็ไม่ควรให้หลักประกันสุขภาพตลอดชีวิตฉันนั้น แต่สุขภาพมีความแตกต่างจากการศึกษา เพราะสุขภาพเป็นเรื่องของร่างกายที่มีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่เกิด แก่ เจ็บ ตาย รัฐจึงไม่สามารถหยุดสวัสดิการเพียงเพราะเมื่อครบระยะเวลา และไม่สามารถเอามาเป็นเงื่อนไขระยะเวลาได้ แต่รัฐก็ไม่สามารถให้หลักประกันสุขภาพทุกคนตลอดชีวิตได้เช่นกัน

เงื่อนไขสำคัญเรื่องสุขภาพ เป็นเงื่อนไขทางกายภาพของประชาชนเอง นั่นหมายความว่า ถ้าคนๆนั้นมีสุขภาพดีมีงานทำมีรายได้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน รัฐก็ไม่ต้องให้สวัสดิการ แต่ถ้ามีรายได้ต่ำกว่ามาตรฐาน รัฐก็ต้องให้สวัสดิการ ไม่ว่าจะกี่เดือนกี่ปีจนถึงวันสุดท้ายของชีวิต ส่วนรายละเอียดที่รัฐจะช่วยเหลือให้สวัสดิการมากน้อยเพียงใดเป็นเรื่องที่รัฐจะต้องพิจารณา นั่นคือรัฐจะช่วยในระดับที่แตกต่างกันตามเศรษฐานะของประชาชนที่ต่างกัน สิ่งที่ขาดไปนั้นคือสิ่งประชาชนจะต้องเติมเต็มด้วยตนเองที่เรียกว่า การร่วมจ่าย (co- payment)

ฉะนั้นการร่วมจ่ายในความหมายของสวัสดิการจากรัฐ หรือความเป็นรัฐสวัสดิการ ก็คือการที่ประชาชนแต่ละคนต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามลำดับขั้น ซึ่ง ณ ขั้นต่ำสุด ประชาชนที่ไม่มีรายได้ตามมาตรฐานการดำรงชีวิตก็ไม่ต้องจ่ายอะไรเลยเมื่อต้องรับการรักษาพยาบาล ดังเช่นประชาชน11 ล้านคนที่ลงทะเบียนคนจนขอรับสวัสดิการภาครัฐ แต่ผู้ที่ไม่ได้ลงทะเบียนก็ต้องถือว่ามีความสามารถที่จะดูแลตัวเองได้ จึงต้องมีการร่วมจ่ายในหลักประกันสุขภาพที่รัฐจัดให้บ้าง

เป็นที่น่าแปลกใจมากกว่า เวลาที่เรียกหลักประกันสุขภาพของข้าราชการ เราเรียกว่า สวัสดิการข้าราชการ เวลาที่เราเรียกผู้ประกันตนตามกฎหมายแรงงาน เราก็เรียกว่า ผู้รับสวัสดิการประกันสังคม ไม่มีใครเรียกผู้รับประโยชน์จากการลงทุน เพราะมันไม่ใช่การลงทุนในเรื่องหลักประกันสุขภาพ