มานพ พิทักษ์ภากร มะเร็งพันธุกรรมรู้ก่อน รักษาได้

................... 

 ปัจจุบันแม้เรื่องพันธุกรรมจะไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่น่าจะเป็นทางเลือกในการรักษาโรค โดยเฉพาะมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม อาทิ มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ฯลฯ

หากตรวจพบว่า มียีนแฝงอยู่ แต่ยังไม่เกิดโรค และในอนาคตมีแนวโน้มจะเป็นโรคร้าย ก็สามารถป้องกันได้ตั้งแต่แรก

“ถ้าตรวจพันธุกรรมพบว่า มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งจากพันธุกรรมของครอบครัว ถ้าเป็นมะเร็งเต้านม ก็อาจจะผ่าตัดเต้านมออก เหมือนแองเจลิน่า โจลี่ ความเสี่ยงก็ลดลงมาก แต่ไม่กล้าพูดว่าเต็มร้อย ต้องติดตามในระยะยาว แต่บอกได้ว่า เกิน 90 เปอร์เซ็นต์ป้องกันที่จะไม่เป็นมะเร็งได้ ” รศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าสาขาเวชพันธุศาสตร์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล กล่าว

เมื่อถามว่า เคยมีคนไทยที่ตัดเต้านมก่อนที่จะป่วยเป็นมะเร็งเต้านมทางพันธุกรรมไหม

คุณหมอบอกว่า มี แต่ไม่เป็นข่าว เพราะเป็นความลับผู้ป่วย วิธีการเหล่านี้ถือเป็นตัวเลือก มีกรณีผ่าตัดรังไข่ออกไปก่อนเป็นมะเร็งสำหรับคนที่มีความเสี่ยง

นอกจากรักษาและวิจัยเรื่องมะเร็งเต้านมและลำไส้จากพันธุกรรมแล้ว คุณหมอมานพยังสนใจเรื่องการแพทย์แม่นยำ โดยมีหลักการว่า คนที่ป่วยเป็นโรคเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องใช้ยาชนิดเดียวกันทั้งประเทศ ควรมีตัวยาที่เหมาะกับคนๆ นั้น ซึ่งในเมืองไทยยังไม่ค่อยนำแนวคิดนี้มาใช้

คุณหมอเคยเรียนรู้เรื่องเหล่านี้ และเคยทำงานที่สถาบันวิจัยจีโนมมนุษย์ (National Human Genome Research Institute) สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health) ที่อเมริกาอยู่หลายปี และปัจจุบันกำลังทำวิจัยเรื่อง มะเร็งจากพันธุกรรมกว่า 200 ครอบครัว

หากการแพทย์แม่นยำถูกนำมาใช้ในเมืองไทย จะช่วยให้ผู้ป่วยรอดตายได้เยอะขึ้นแค่ไหนอย่างไร ลองอ่านบรรทัดต่อไป...

ทำไมคุณหมอสนใจเรื่องพันธุกรรม

เรื่องนี้ใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ได้ ตอนที่ผมเรียนแพทย์ใกล้จะจบ มีเรื่องการถอดรหัสทางพันธุกรรม ซึ่งเป็นช่วงที่ผมตัดสินใจไปเรียนต่างประเทศ ปัจจุบันมีแพทย์ด้านนี้ในประเทศไทยแค่ 13 คน โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ส่วนใหญ่เราเข้าใจว่าเป็นโรคที่พบไม่บ่อย รักษาไม่ได้ อย่างโรคพิการตั้งแต่กำเนิด โรคทางประสาท เด็กบางคนมีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง มีประวัติทางครอบครัวที่ส่งๆ ต่อกันมา คนก็คิดว่า รู้ไปก็ไม่เกิดประโยชน์

จนเมื่อความรู้ทางพันธุกรรมเยอะขึ้น เราก็ได้เข้าใจว่าโรคที่พบบ่อยๆ อย่างมะเร็ง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง อัลไซเมอร์ หัวใจ จริงๆ แล้วมีปัจจัยทางพันธุกรรมอยู่ บางโรคปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นเหตุส่งเสริมหลัก เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ มะเร็งลำไส้ ส่วนมะเร็งตับ ปัจจัยหลักมาจากสภาพแวดล้อมคือ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นตับแข็ง ฯลฯ

คุณหมอเก็บตัวอย่างคนไข้เรื่องมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมมานานแค่ไหน

จากที่รวบรวมไว้ 40-50 ครอบครัว ตอนนี้ประมาณ 200 ครอบครัว เรารู้ว่าคนที่ตรวจพบมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 แบบเดียวกับแองเจลิน่า โจลี่ ตอนนี้เราเจอประมาณ 23 ครอบครัวหรือประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ ก็คือมีการกลายพันธุ์

ปัญหาคือ การกลายพันธุ์ ?

การกลายพันธุ์ คือ ลำดับพันธุกรรมหรือยีนบางส่วนผิดเพี๊ยน จึงทำให้ร่างกายสร้างโปรตีนทำหน้าที่ผิด ถ้าบรรพบุรุษของเรามีการกลายพันธุ์อยู่แล้ว ก็ส่งถึงลูกและหลาน และหลายโรคที่ถ่ายทอดสู่ลูก ก็ไม่รู้ว่าลูกจะได้ครึ่งไหนของพ่อและแม่

จากกรณีศึกษา 200 กว่าครอบครัว คุณหมอพบการกลายพันธุ์แค่ไหนอย่างไร

ตอนนั้นสนใจเรื่องเต้านม จึงมีคนไข้กลุ่มนี้เยอะที่สุด อย่างการผ่าตัดเต้านมเพื่อป้องกันมะเร็งเป็นการผ่าเล็ก เอาเฉพาะเนื้อเต้านมข้างในที่จะก่อให้เกิดมะเร็งออกไป มะเร็งอื่นๆ ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมรองลงมา ก็คือ มะเร็งลำไส้ ซึ่งเรารู้อยู่ว่าการรักษามีทั้งการผ่าตัด เคมีบำบัดและฉายแสง คนที่เป็นมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งอะไรก็ตาม ถ้าเป็นระยะแรกสามารถรักษาหายขาดได้ และถ้ารู้ว่า เป็นมะเร็งก่อนมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม แล้วตรวจคัดกรองแต่เนิ่นๆ ถ้าเจอ ก็รักษาได้เลย ปัจจุบันมะเร็งสามารถป้องกันได้

มะเร็งชนิดไหนที่ป้องกันได้ก่อนจะเกิดโรค

อย่างมะเร็งเต้านมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ความเสี่ยงจะประมาณ 80 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งมีทางเลือกสองอย่างคือ ติดตามด้วยการตรวจอัลตร้าซาวด์ และแมมโมแกรมเต้านม ถ้าตรวจพบตั้งแต่ชิ้นเนื้อเล็กๆ ไม่แน่ใจ ก็ให้หมอตรวจวินิจฉัยออกมาเลย ไม่ต้องรอจนอายุ 50 ค่อยรักษา สามารถรักษาตั้งแต่ระยะแรก

คนไทยที่ตรวจพันธุกรรม แล้วพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเต้านม มีคนที่ตัดเต้านมออกไหม

มีีครับ ไม่เป็นข่าว เพราะเป็นความลับผู้ป่วย วิธีการรักษาแบบนี้เป็นทางเลือก เราก็เคยแนะนำ ผู้หญิงที่พ้นวัยมีลูกหรือวัยใกล้หมดประจำเดือนสำหรับคนที่มีความเสี่ยง การผ่าตัดรังไข่ออกไปเพื่อป้องกัน ง่ายกว่าเป็นมะเร็งแล้วค่อยรักษา 

เราต้องตรวจก่อนว่า มีการกลายพันธุ์ในยีนที่ก่อให้เกิดมะเร็งแน่ๆ เราก็จะทำนายได้ว่ามีความเสี่ยงสูงแค่ไหน อาจจะ 80 เปอร์เซ็นต์ที่เป็นมะเร็งในอนาคต ซึ่งมีโรงพยาบาลใหญ่ๆ หลายแห่งที่ทำการรักษา ในอดีตเวลาตรวจพันธุกรรมจะเสียค่าใช้จ่ายหลักแสน แต่ปัจจุบันถูกลง

การกลายพันธุ์เกิดขึ้นเองได้ไหม

ได้ ยิ่งอายุมากขึ้น ความเสี่ยงในการเป็นมะเร็ง ก็สูงตามไปด้วย เกิดการกลายพันธุ์เอง ยิ่งอายุมาก เซลล์ในร่างกายก็แบ่งตัวไปเรื่อยๆ เมื่อแบ่งตัวชดเชยก็มีการสะสมการกลายพันธุ์อยู่ในเนื้อเยื่อ เป็นเหตุผลว่า ทำไมมะเร็งที่พบเกิดกับคนอายุเยอะๆ ปัจจัยแวดล้อมภายนอกมีผลเหมือนกัน อย่างมะเร็งเต้านมอาศัยฮอร์โมนเพศหญิงในการเจริญเติบโต เหมือนต้นไม้ต้องการปุ๋ย

โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคไหนรักษายาก

มะเร็งบางชนิด สามารถทำนายความเสี่ยงได้เลย โรคอื่นๆ ความสามารถในการทำนายจะลดลง อย่างโรคหัวใจ เบาหวาน อัลไซเมอร์ เส้นเลือดสมองตีบ เพราะมีปัจจัยอื่นๆ อีก เช่น การใช้ชีวิต การสูบบุหรี่ อย่างคนที่เป็นโรคหัวใจ ถ้ามีความดันสูงและเบาหวาน ก็เสี่ยง

คนที่มีปัจจัยทางพันธุกรรมอยู่บ้าง แต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงด้านอื่น ก็คงดีกว่าคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรม แต่ไม่ควบคุมเบาหวาน ไขมัน และความดันโลหิตสูงเลย คนกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงการเป็นหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้ว

ปัจจุบันค่าใช้จ่ายการตรวจพันธุกรรมลดลงแค่ไหน

เทคโนโลยีความก้าวหน้าในการตรวจพันธุกรรม ทำให้ค่าใช้จ่ายถูกลง ปัจจุบันค่าตรวจพันธุกรรมเหลือประมาณ 4-5 หมื่นบาท อีก 5-10 ปีข้างหน้าค่าใช้จ่ายน่าจะลดลงอีก ปัจจุบันการตรวจพันธุกรรม เพื่อทำนายความเสี่ยงในการเกิดโรคยังไม่แพร่หลาย เพราะหลายโรคยังไม่มีวิธีป้องกัน

อย่างอัลไซเมอร์ ถึงจะรู้ว่า คนๆ นั้นมีความเสี่ยง แล้วจะรักษายังไง

ปัจจุบันแค่รู้ว่า อัลไซเมอร์เกิดจากอะไร มาจากการสะสมโปรตีนที่ผิดปกติในสมอง ก็ใช้เวลานานระดับหนึ่งที่จะทำให้เซลล์สมองตาย ทำให้คนความจำไม่ดี เซลล์สมองอาจถูกทำลายมาแล้ว 5 ปีบ้าง 10 ปีบ้าง เพราะฉะนั้นถ้าเราเริ่มรักษาตอนที่คนไข้จำอะไรไม่ได้แล้ว ก็ช้าไป

ในอนาคตจะมียารักษาอัลไซเมอร์ไหม

วงการแพทย์รู้ว่า คนป่วยอัลไซเมอร์มาจากเซลล์สมองบางส่วนตาย ปัจจุบันเริ่มมีการผลิตยากำจัดโปรตีนผิดปกติ ถ้ากำจัดได้ก็จะป้องกันไม่ให้เกิดอัลไซเมอร์ ตอนนี้ในต่างประเทศกำลังทดลอง แต่ยังไม่ได้ทดลองในกลุ่มคนจำนวนมากและยืนยันว่าปลอดภัย ถ้าปลอดภัยแล้ว การตรวจพันธุกรรมเพื่อหาความเสี่ยงในการเป็นอัลไซเมอร์จะนำไปใช้ป้องกันได้ โดยการสแกนสมองเป็นระยะ ถ้ามีโปรตีนตัวนั้นสะสมอยู่ ก็สามารถให้ยาป้องกันอัลไซเมอร์ได้

คิดเห็นอย่างไรกับความเชื่อที่ว่า คนกินเนื้อสัตว์เยอะๆ มีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าคนไม่กินเนื้อสัตว์ ? 

เมื่อเซลล์ดีๆ ของเรากลายพันธุ์ ก็จะทำให้มีความสามารถโตเร็ว โตไม่หยุด เบียดเบือนเนื้อเยื่อรอบๆ ได้ แต่ไม่มีข้อมูลที่บอกว่าเซลล์มะเร็งกินโปรตีน เซลล์ปกติไม่กินโปรตีน ถ้าเราหยุดกินโปรตีน เซลล์มะเร็งจะตาย เซลล์ปกติไม่ตาย

การกินเนื้อสัตว์มีข้อมูลในอดีต ซึ่งเก่ามากว่า กลุ่มชนชาติที่กินเนื้อสัตว์เยอะ อย่างชาวตะวันตกจะมีอุบัติการการเป็นมะเร็งลำไส้สูงกว่าชาติที่กินเนื้อสัตว์น้อยอย่างญี่ปุ่น เรื่องนี้จริง แต่เรื่องเหล่านี้ไม่ได้หมายความว่า คนญี่ปุ่นไม่เป็นมะเร็งลำไส้ และไม่ได้หมายความว่า คนที่กินเนื้อสัตว์ต้องเป็นมะเร็งลำไส้เสมอไป หรือคนที่ไม่กินเนื้อสัตว์เลย ชีวิตนี้จะไม่เป็นมะเร็งลำไส้

อยากให้คุณหมออธิบายเร่ื่องการแพทย์แม่นยำสักนิด ? 

มะเร็งแต่ละอวัยวะไม่เหมือนกัน คนเป็นมะเร็งอวัยวะที่เดียวกัน แต่ละคนก็ไม่เหมือนกัน ในปัจจุบันเรารู้ว่า ยีนแต่ละยีนที่ผิดปกติมีการตอบสนองต่อยาไม่เหมือนกัน และมียาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อบางยีน

ประมาณว่า ป่วยเป็นโรคเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องใช้ยาแบบเดียวกัน?

 ปัจจุบันยาที่รักษาโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานมีเยอะมาก คนไข้แต่ละคนได้รับยาคล้ายๆ กัน ถ้าให้ยาสูตร 1 ไม่ได้ผล ก็เปลี่ยนเป็นสูตร 2 หรือสูตร 3 หรือสูตร 4 ต่อไปองค์ความรู้วงการแพทย์จะมากขึ้น คนที่เป็นเบาหวานแต่ละแบบจะเลือกใช้ยาให้ถูกกับโรคมากขึ้นในอนาคตจะวินิจฉัยได้ว่า คนไข้เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจมากน้อยแค่ไหนบางคนต้องคุมเบาหวานและไขมันในเลือดตั้งแต่อายุน้อยๆ บางคนความเสี่ยงไม่เยอะก็ใช้ชีวิตปกติ

     กรณีของมะเร็ง ต้องดูชนิดมะเร็งของคนๆ นั้นว่า เป็นแบบไหน ต่างจากคนอื่นยังไง ยาอาจเป็นคนละสูตร ต้องเอาชิ้นเนื้อมะเร็งจากคนไข้มาตรวจดีเอ็นเออีก เพื่อดูว่า กลายพันธุ์ยังไง ตอนนี้มีการทำแบบนี้มากขึ้น แต่ค่าใช้จ่ายสูง รักษาได้เฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ๆ

ยาในอดีตคือ คีโม หรือเคมีบำบัด ยาที่ออกฤทธิ์ทำลายเซลล์เหมือนๆ กันหมด เซลล์ไหนโตเร็วถูกทำลายมาก เซลล์มะเร็งโตเร็วก็ถูกทำลายมาก แต่ยารุ่นใหม่จะเป็นยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะสำหรับยีนกลายพันธุ์บางยีน ถ้ามียีนกลายพันธุ์จะได้ผลดี แต่ถ้าไม่มียีนกลายพันธุ์ กินยานี้ก็จะไม่ต่างจากกินเม็ดแป้ง มะเร็งบางชนิดสามารถใช้ยาจำเพาะเจาะจง และผลตอบสนองการรักษาดีมาก

ยาจำเพาะเจาะจงเพื่อกำจัดเซลล์ผิดปกติ จะทำให้คนไข้หายจากมะเร็งไหม

  เราก็หวังอย่างนั้น เนื่องจากการรักษาในระยะการใช้ยาแบบนี้ มักเป็นมะเร็งชนิดที่ผ่าตัดไม่ได้แล้ว ไม่ได้เพิ่งเริ่มรักษา เพราะคนไข้กลุ่มนี้ ในอดีตจะไม่มีวิธีการรักษาแบบอื่น ปัจจุบันก็มีการให้ยาตัวนี้ ผมไม่ร่วง ไม่คลื่นไส้อาเจียน ไม่เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นจุดเริ่มในการรักษาอีกแบบหนึ่ง

เป็นไปได้มากน้อยเพียงใดที่จะรักษาคนป่วยเป็นมะเร็งให้หายขาด

ปัจจุบันเราเข้าใจเรื่องการเปลี่ยนแปลงภายในเซลล์มากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้เราเข้าใจว่า มะเร็งกระจายยังไง การผลิตยาเพื่อต่อต้านยีนบางยีนที่ผิดปกติแล้วได้ผล บอกได้ว่า วงการแพทย์มาถูกทางแล้ว แต่ที่คนไข้ส่วนใหญ่ยังไม่หายขาด เพราะวงการแพทย์ยังรู้ข้อมูลไม่ครบ ถ้าองค์ความรู้ที่สะสมมากขึ้น ต่อไปน่าจะรักษามะเร็งได้

อาจจะ10 ปีข้างหน้า เราจะเปลี่ยนจากมะเร็งที่เป็นแล้วเสียชีวิต ที่ทุกคนกลัวมาก กลายมาเป็นโรคเรื้อรังเหมือนความดันโลหิต ป่วยก็กินยา ใช้ชีวิตเหมือนคนทั่วไป เราก็หวังว่าในอนาคตจะมียารักษาคนป่วยเป็นมะเร็งให้หายขาดได้

นี่เป็นคำปลอบใจของคุณหมอหรือเปล่า

เกิดขึ้นได้จริง ดูตัวอย่างจากเอดส์หรือเอชไอวี เมื่อ 20 ปีก่อน เป็นแล้ว เสียชีวิต แต่ตอนนี้คนที่เป็นเอดส์ไม่ต่างเป็นความดันโลหิตสูง ใช้ชีวิตเหมือนคนทั่วไป

โรคใดที่ตรวจจากพันธุกรรมได้อีก

 โรคไหลตาย เมื่อยี่สิบปีมีข่าวดังมาก คนไทยไปทำงานสิงคโปร์ หลับแล้วตายไปเลย โรคไหลตายเกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ บางคนสบายดี จะไม่รู้ตัวเลย หัวใจเต้นจังหวะเสียชีวิตเลย บางคนรู้ตัว เพราะเคยเป็นลม วูบ หมดสติ บางคนมีประวัติครอบครัว