ความจำเป็นที่จะต้องออกกฎหมายระบบสุขภาพปฐมภูมิ?

ทั้งนี้ร่างพ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. .... เป็นร่างกฎหมายที่ผ่านการรับรองจากสนช.แล้ว และกำลังดำเนินการพิจารณาแก้ไขรายละเอียด เพื่อที่จะได้รับรองให้ออกมาเป็นกฎหมายใช้บังคับต่อไป

   แต่เราน่าจะพิจารณาให้รอบด้าน ว่าควรจะออกกฎหมายฉบับนี้หรือไม่? เนื่องจากปัจจุบันนี้ การให้บริการสุขภาพของไทย มีครบถ้วนตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และเป็นการดูแลรักษาผู้ป่วยตามขั้นตอนของความจำเป็นด้านสุขภาพ กล่าวคือ

  ๑.ระดับปฐมภูมิ (ระดับต้น)ให้การดูแลตั้งแต่การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจคัดกรองโรค การวินิจฉัย และการรักษาความเจ็บป่วยเบื้องต้น ถ้าการเจ็บป่วยรุนแรงบุคลากรทางการแพทย์ ก็ต้องส่งผู้ป่วยไปรักษษต่อในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิต่อไป โรงพยาบาลในระดับปฐมภูมิ ได้แก่โรงพยาบาลสุ่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หรือสถานพยาบาลประเภทไม่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน เช่น คลีนิกเอกชน เป็นต้น

   ๒.ระดับทุติยภูมิ (ระดับกลาง)ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่จะต้องนอนพักรัษาตัวในโรงพยาบาล โดยแพทย์ทั่วไป หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขาหลัก เช่นอายุรกรรม กุมารเวชกรรม ศัลยกรรมทั่วไป ฯลฯ ซึ่งโรงพยาบาลในระดับทุติยภูมิ ได้แก่ โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลจังหวัด (โรงพยาบาลทั่วไป) ถ้าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษษอยู่ในโรงพยาลทุติยภูมิ มีอาการรุนแรง มีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลรักษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง  หรือจำเป็นต้องใข้เครื่องมือแพทย์ระดับสูง ก็ต้องส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาตัวในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิต่อไป

   ๓.ระดับตติยภูมิ (ระดับสูง) ให้การดูแลรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เช่นแพทย์อายุรศาสตร์หัวใจและหลอดเลือด โรคไต โรคสมองและระบบประสาท ฯลฯ โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ได้แก่โรงพยาบาลศูนย์ (การแพทย์) โรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ต่างๆ และโรงพยาบาลของหน่วยราชการทหาร ตำรวจที่มีศักยภาพในการรักษษผู้ป่วยอาการรุนแรงได้

 การดูแลรักษาสุขภาพในระดับปฐมภูมิ มีทีมงานที่สำคัญ คือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ หรือพยาบาลเวชปฏิบัติ ทันตแพทย์ เภสัชกร นักเทคนิกการแพทย์ นักกายยภาพบำบัด นักวิชาการสาธารณสุข นักสุขศึกษา อสม. ซึ่งในปัจจุบัน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เป็นหน่วยงานที่รับผิดชอบในการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิอยู่แทบทุกตำบลในประเทศไทย แต่ยังขาดแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ทันตแพทย์ และบุคลากรอื่นๆที่กล่าวแล้วข้างต้น แต่น่าจะมีเพียงพยาบาลวิชาชีพ และนักวิชาการสาธารณสุขเท่านั้น

  รัฐบาลโดยกระทรวงสาธารณสุข ควรที่จะให้ความสนใจต่อการจัดสรรบุคลากรมาประจำสถานบริการสุขภาพปฐมภูมิให้ครบถ้วนทุกสาขาวิชาชีพ พร้อมทั้งเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ เพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ประจำทำงานเพื่อให้ประชาชนได้รับการบริการในระดับปฐมภูมิที่มีคุณภามาตรฐาน ปลอดภัย และสะดวกสบาย

  ซึ่งการจัดบริการทั้ง ๓ ระดับนี้ เป็นการจัดบริการที่ต่อเนื่องและครบวงจรในการดูแลรักษาสุขภาพ เพื่อให้ประชาชนที่เจ็บป่วย ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลระดับต้นไปจนถึงระดับสูง เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

  การออกกฎหมายหหระบบสุขภาพปฐมภูมิโดยเฉพาะ จะไม่เกิดการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานในการให้บริการสุขภาพปฐมูมิแก่ประชาชนแต่อย่างใด แต่จะทำให้ผู้ทำงานในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ มีกฎหมายมาบังคับเพิ่มขึ้นอีกจากกฎหมายหลายฉบับที่บังคับใช้อยู่แล้ว และร่างกฎหมายปฐมภูมินี้ ยังกำหนดจัดตั้งคณะกรรมการ และต้องทำงานในรูปแบบของการลงมติจาการประชุมของคณะกรรมการ ซึ่งนอกจากจะทำให้เกิดความสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการจัดประชุมคณะกรรมการแล้ว ยังทำให้การทำงานต่างๆล่าช้า และอาจไม่ตรงกับนโยบายของรัฐบาลอีกด้วย

   การออกกฏหมายระบบสุขภาพปฐมภูมินอกจากจะไม่ได้แก้ปัญหาความขาดแคลนบุคลากรและทรัพยากรในการทำงานบริการประชาชนแล้ว ยังจะมีปัญหาในการออกกฎหมายมาซ้ำซ้อนกันและก่อให้เกิดปัญหาอุปสรรคในการทำงาน ส่วนประชาชนที่จะมาใช้บริการนั้น ก็อาจไม่ได้รับความสะดวกสบาย ถ้าจะต้องถูกส่งตัวไปรับการรักษาในโรงพยาบาลระดับกลางหรือสูงต่อไป เพราะอาจจะเกิดความล่าช้าจากการประสานงานระหว่างโรงพยาบาลในแต่ละระดับ เนื่องจากการแบ่งแยกการบริหารงานจากกฎหมายที่ถือปฏิบัติคนละฉบับ

ฉะนั้น ถึงแม้รัฐธรรมนูญจะกำหนดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลสุขภาพประชาชนประจำ รัฐบาลก็สามารถทำได้โดยไม่ต้องออกกฎหมายระบบการแพทย์ปฐมภูมิขึ้นมาเป็นพิเศษแต่อย่างใด

 

แต่ในขณะนี้ รัฐบาลกำลังออกคำสั่งให้สภานิติบัญญัติแห่งชาติ ดำเนินการออกกฎหมายระบบสุขภาพปฐมภูมิอย่างเร่งด่วน เพื่อให้ประกาศใช้เป็นกฎหมายก่อนสิ้นเดือนกุมภาพันธ์ ที่จะถึงนี้ ทั้งนี้ร่างพ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. .... เป็นร่างกฎหมายที่ผ่านการรับรองจากสนช.แล้ว และกำลังอยู่ในวาระการพิจารณาของกรรมาธิการวิสามัญ เพื่อแก้ไขสาระบัญญัติก่อนที่จะนำเข้าเสนอต่อสนช.ในวาระที่๒ ต่อไป

พ.ร.บ.ฉบับนี้มีการออกกฎหมายแบ่งแยกการดูแลสุขภาพของบุคคลออกเป็นส่วนๆเฉพาะระดับปฐมภูมิ เป็นกฎหมายควบคุมการดำเนินการในการดูแลสุขภาพประชาชนเบื้องต้นเพิ่มขึ้นมาอีก ๑ ฉบับเป็นพิเศษ โดยผู้ยกร่างกฎหมายฉบับนี้ ก็ทำตามแนวคิดของข้าราชการระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขเอง ซึ่งได้สั่งให้มีการยกร่าง กฎหมายฉบับนี้ โดยหลายมาตราได้เทียบเคียง(หรือเลียนแบบมาจาก)กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เช่นหน่วยบริการ มีคณะกรรมการและที่มาของกรรมการ การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ การควบคุมคณภาพมาตรฐาน การกำหนดการลงโทษ ฯลฯ  แต่ความมุ่งหมายลึกๆที่ซ่อนเร้นเจตนาในการยกร่างกฎหมายฉบับนี้ก็คือ ความต้องการที่จะให้หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิได้รับงบประมาณ(ในการให้การรักษาสุขภาพประชาชนโดยตรงจากกองทุนประกันสุขภาพ จาก ระบบประกันสุขภาพภาครัฐ ๓ ระบบ (ประกันสังคม หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และระบบสวัสดิการข้าราชการ)  โดยตรง เนื่องจากปัจจุบันนี้ รพ.ส่งเสริมสุขภาพตำบล ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิของกระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้รับงบประมาณที่เพียงพอจากกระทรวงและกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทั้งๆที่มีภาระงานในการดูแลสุขภาพประชาชนเป็นจำนวนมากมายมหาศาล

 แต่การยกร่างพ.ร.บ.ฉบับนี้ ได้ทำผิดจากบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญมาตรา ๗๗ ที่บัญญัติไว้ว่า

“รัฐพึงจัดให้มีกฎหมายเพียงเท่าที่จำเป็นและยกเลิกกฎหมายที่หมดความจำเป็นหรือไม่สอดคล้องกับสภาพการณ์ หรือที่เป็นอุปสรรคต่อการดำรงชีวิตหรือการประกอบอาชีพโดยไม่ชักช้าเพื่อไม่ให้เป็นภาระแก่ประชาชน และดำเนินการให้ประชาชนเข้าถึงตัวบทกฎหมายต่างๆได้โดยสะดวกและสามารถเข้าใจกฎหมายได้ง่ายเพื่อปฏิบัติตามกฎหมายได้ถูกต้อง

ก่อนการตรากฎหมายทุกฉบับ รัฐพึงจัดให้มีการรับฟังความคิดเห็นของผู้เกี่ยวข้อง วิเคราะห์ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากกฎหหมายอย่างรอบด้านและเป็นระบบรวมทั้งเปิดเผยผลการรับฟังความคิดเห็นนั้นต่อประชาชน และนำมาประกอบการพิจารณาในกระบวนการตรากฎหมายทุกขั้นตอน เมื่อกฎหมายมีผลใช้บังคับแล้ว รัฐพึงจัดให้มีการประเมินผลสัมฤทธิ์ของกฎหมายทุกรอบระยะเวลาที่กำหนดโยรับฟังความคิดเห็นของผู้เกี่ยวข้องประกอบด้วย เพื่อพัฒนากฎหมายทุกฉบับให้สอดคล้องและเหมาะสมกับบริบทต่างๆที่เปลี่ยนไป

รัฐพึงใช้ระบบอนุญาตและระบบคณะกรรมการในกฎหมายเฉพาะกรณีที่จำเป็น  พึงกำหนดหลักเกณฑ์การใช้ดุลพินิจของเจ้าหน้าที่ของรัฐและระยะเวลาในการดำเนินการตามขั้นตอนต่างที่บัญญัติไว้ในกฎหมายให้ชัดเจน และพึงกำหนดโทษอาญาเฉพาะความผิดร้ายแรง” กล่าวคือ ไม่ไดทำการรับฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหมู่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่จะถูกกฎหมายฉบีบนี้ควบคุม สตรวจสอบ สอบสวน และ๔กลงโทษในคดีอาญาเพิ่มขึ้นจากกฎหมายสถานพยาบาล กฎหมายวิชาชีพ กฎหมายวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค กฎหมายแพ่งและกฎหมายอาญา

การยกร่างกฎหมายฉบับนี้ได้อ้าง๔๗วรรคหนึ่งและมาตรา ๕๕ และมาตรา ๒๕๘ช.(๕) เพื่อให้มีคณะกรรมการระบบการแพทย์ปฐมภูมิคอยกำกับดูแลการบริการสุขภาพระบบปฐมภูมิโดยเฉพาะ  เพิ่มขึ้นเป็นพิเศษกว่าการให้บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ

คำถามก็คือ

๑.มีความจำเป็นในการยกร่างกฎหมายฉบับบนี้หรือไม่ ? คำตอบก็คือ ไม่จำเป็นเลย เพราะในปัจจุบันนี้ มีการจัดบริการดูแลสุขภาพทั้งระบบปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิอยู่แล้ว การกำหนดสิทธิประโยชน์หรือมาตรฐานการให้บริการแก่ประชาชนนั้น รัฐบาลสามารถกำหนดเป็นนโยบายระดับชาติ มอบให้กระทรวงสาธารณสุช นำไปปฏิบัติและออกกฎกระทรวงให้สถานพยาบาลทุกแห่งถือปฏิบัติได้  โดยกระทรวงสาธารณสุขมีฐานะเป็นเจ้าพนักงานที่กำกับตวบคุม ดูแลสถานพยาบาลทุกแห่งตามกฎหมายสถานพยาบาล และกระทรวงสาธารณสุขยังมีหน้าที่กำกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการจัดสรรเงินในการรักษาพยาบาลแก่หน่วยบริการปฐมภูมิ และกองทุนประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ ก็มีหน้าที่ในการจ่ายเงินแทนประชาชนที่มีสิทธิในระบบนั้นๆอยู่แล้ว การออกกฎหมายและจัดให้มีคณะกรรมการซ้ำซ้อนกัน และมีกฎหมายเฉพาะการบริการสุขภาปฐมภูมิ จะทำให้บุคลากรผู้ปฏิบัติงานมีกฎหมายควบคุมเพิ่มขึ้นอีก และจะสังเกตได้ว่า กฎหมายเหล่านี้ มักจะมีบทลงโทษทางอาญา ที่เขียนเลียนแบบกันมา ไม่ว่าจะเป็นกฎหมายสถานพยาบาล กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และร่างกฎหมายระบบการแพทย์ปฐมภูมิ จึงดูเหมือนกับว่า บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุช มีพฤติการณ์ที่เสี่ยงต่อการทำให้เกิดอันตรายแก่ประชาชนมากกว่าวิชาชีพอื่น จึงต้องกำหนดโทษทางอาญาไว้ในกฎหมายควบคุมการดูแลสุขภาพแบบนี้

๒. มีการเปิดรับฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้องหรือไม่? คำตอบก็คือ ไม่ปรากฎการรับฟังความคิดเห็น เมื่อเปรียบเทียบกับการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีการเปิดรับฟังความคิดเห็นจากประชาชนทั้ ๔  ภาค และถูกต่อต้านการแก้ไขนี้ จนไม่สามารถดำเนินการแก้ไขกฎหมายนี้ได้ ทั้งๆที่กฎหมายหลักปรปะกันสุขภาพแห่งชาติก่อให้เกิดปัญหาในการจัดบริการสาธารณสุขแก่ประชาชน ตามที่นายกรัฐมนตรีและหัวหน้าคสช. ได้รับรายงานจากคตร.และคณะกรรมการตรวจสอบอื่นๆ จนหัวหน้าคสช.ต้องมีการใช้คำสั่งตามมาตรา ๔๔ ให้ยกเว้นการดำเนินการที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (คำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ ๓๗/๒๕๕๙) และให้พิจารณาแก้ไขกฎหมายนี้ โดยเวลาล่วงผ่านมาเกิน๒ ปีแล้ว ก็ยังไม่สามารถแก้ไขกฎหมายนี้ได้ แต่นายกรัฐมนตรีเองก็ไม่ได้กำชับกำชาให้มีการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างเร่งด่วนแต่อย่างใด จึงทำให้การแก้ไขกฎหมายนี้ ไม่สามารถดำเนินการได้ แต่กลับต้องมายกร่างกฎหมายด้านสุขภาพอื่นๆ เช่นร่างพ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิขึ้นมา เพื่อแก้ไขปัญหาที่หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิปัจจุบัน ได้แก่รพ.สต. ไม่ได้รับงบประมาณในการดูแลสุขภาพประชาชนจากหน่วยงานประกันสุขภาพ ถึงแม้ว่าการยกร่างกฎหมายนี้ จะอ่างว่าเพื่อลดความแออัดของหน่วยบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ แต่ก็ไม่ปรากฎว่า มีการกำหนดหน้าที่ของประชาชนว่า จจะต้องไปรับบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิก่อนแต่อย่างใด กฎหมายนี้จึงให้แต่สิทธิของประชาชน โดยไม่มีหน้าที่กำกับ แต่ในขณะเดียวกัน ก็กำหนดแต่หน้าที่ความรับผิดของหน่วยบริการและบุคลากรรวมทั้งบทลงโทษทางอาญาในความผิดอันไม่ร้ายแรง จึงนับว่าเป็นกฎหมายที่กำหนดภาระบุคลากรหนักเกินจำเป็น ขัดต่อรัฐธรรมนูญมาตรา ๗๗ วรรคสาม

๓.ในการยกร่างกฎหมายนี้  ได้กำหนดให้มีการตั้งคณะกรรมการโดยองค์ประกอบคณะกรรมการเลียนแบบมาจากกม.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  มีกรรมการตามตำแหน่ง กรรมการซึ่งคัดเลือกกันเอง กรรมการจากอปท. จากอสม. จากเอ็นจีโอ แต่มีกรรมการจากผู้ประกอบวิชาชีพเพียงแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพียง ๑ คน ไม่มีผู้ประกอบวิชาชีพอื่น เช่นพยาบาล แพทย์แผนไทย แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู เทคนิกการแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร ฯลฯ ซึ่งทุกคนล้วนมีความรับผิดชอบเกี่ยวกับ การสสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจคัดกรองโรค การวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาลเบื้องต้น และการฟื้นฟูสุขภาพ นขณะที่มีกรรมการจากฝ่ายอื่นมากกมาย และการทำงานต้องอาศัยมติคณะกรรมการตามเสียงข้างมาก จะเกิดความไม่สมดุลย์แบบเดียวกับที่เกิดขึ้นแล้วในกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นกรรมการและเลขานุการของคณะกรรมการ ซึ่งการกำหนดเช่นนี้ จะทำให้กระทรวงสาธารณศุขซึ่งมีภารกิจหน้าที่ในการจัดบริการสาธารณะก้านสาธารณสุขอย่าครบวงจรทั้ง ๓ ระดับ ไม่สามารถทำงานตามนโยบายรัฐบาลที่แถลงต่อสภาได้ เพราะต้องทำตามมติของคณะกรรมการเท่านั้น เช่นที่เคยเกิดขึ้นแล้วจากการทำงานตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และอาจให้การตัดสินในทำงานใดๆต้องล่าช้า เพราะต้องรอทำตามมติของคณะกรรมการเท่านั้น ซึ่งการยกร่างกฎหมายนี้ ก็ขัดกับบทบัญญัติของรัฐธรรมนูญมาตรา ๗๗ วรรคสาม

๔.ปัจจุบันนี้มีการจัดระบบสุขภาพปฐมภูมิอยู่แล้วหรือไม่? มีอยู่แล้วจากสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขและสถานพยาบาลอื่น ทั้งในสังกัดกระทรวงอื่นและสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หรือเอกชน ซึ่งควรให้หน่วยงานประกันสุขภาพทั้ง ๓หน่วยงาน(๓๐ บาท ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ) ไปทำความตกลงเรื่องการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลนั้นๆได้ โดยไม่ต้องมาออกกฏหมายจัดตั้งคณะกรรมการให้สิ้นเปลืองงบประมาณและเสียเวลาในการจัดประชุม และมีกฎหมายมาบังคับและลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอีก ส่วนการจัดให้มีหมอครอบครัวดูแลสุขภาพประชาชนตามที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญนั้น กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่ที่สามารถทำได้ โดยการบริหารจัดการภายในตามอำนาจหน้าที่ของกระทรวงตามที่ปรากฎอยู่แล้วได้โดยไม่ต้องไปออกกฎหมายฉบับใหม่ แล้วลดบทบาทปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาเป็นเพียงสำนักงานเลขาธิการของกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิเท่านั้น

๕. การมีกฎหมายฉบับนี้ จะเพิ่มขั้นตอนการปฏิบัติงานและเป็นอุปสรรคแก่ประชาชนในกรณีเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องการการส่งต่อไปรับการรักษายังหน่วยบริการระดับสูงหรือไม่? ประชาชนเจ็บป่วยนอกเวลาราชการ หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิจะมีหมอดูแลหรือไม่ หรือมีเพียงเจ้าหน้าที่ระดับอื่น ทำหน้าที่ส่งต่อผป.ไปยังสถานพยาบาลในระดับสูง เพราะหน่วยสุขภาพปฐมภูมิ มีแพทย์เพียง ๑ คน ดูแลประชาชน ๑๐,๐๐๐ คน แพทย์คนนั้นคงไม่สามารถดูแลคนหมื่นคนได้ตลอด ๒๔ ชั่วโมงทุกวันเป็นแน่ ทั้งนี้การจัดหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิยังต้องการเวลาอีกหลายสิบปี จึงจะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวได้ครบตามที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งเป้าหมายไว้ และจะมีหมอสมัครใจไปเป็นหมอประจำครอบครัวในชนบทห่างไกลความเจริญ โดยไม่มีค่าตอบแทนที่เป็นธรรมและภายใต้กฎหมายที่จะเอาผิดทางอาญา(ติดคุก) เพราะต้องการเสียสละ ตั้งใจ?ทำงานดูแลรักษาผู้ป่วยอีกหรือไม่?  เพราะหมอก็เป็นคนธรรมดา มีความต้องการได้รับความสะดวกสบายในการทำงานและการใช้ชีวิตเช่นบุคคลธรรมดาอื่นๆเช่นเดียวกัน  ก็อาจจะเลือกงานสบาย รายได้งาม มากกว่าจะมาทำงานเพื่อประชาชนโดยมีบทลงโทษจำคุก ตามคำตัดสินของคณะกรรมการสอบสวและอุทธรณ์โดยไม่ต้องไปขึ้นศาลเพื่อให้พิจารณาโทษตามความยุติธรรม  เนื่องจากมีการเขียนในร่างกฎหมายนี้ว่า การตัดสินของคณะกรรมการอุทธรณ์ให้เป็นที่สุด ซึ่งสามารถกำหนดโทษแบบนี้ได้หรือไม่ หรือต้องส่งไปให้ศาลยุติธรรมพิจารณาก่อน?

๖.ยังมีกฎหมายอื่นในด้านการดูแลสุขภาพ(Healthcare System) ที่สมควรแก้ไขก่อนหรือไม่? สมควรแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพอย่างเร่งด่วนตามที่นายกรัฐมนตรีเคยสั่งการไว้ตั้งแต่ปีพ.ศ. ๒๕๕๙ เพื่อให้การบริหารงบประมาณในด้านการแพทย์ สาธารณสุชและการดูแลสุขภาพ (Healthcare System) เกิดตวามสะดวกและคล่องตัวในการใช้จ่ายงบประมาผรในการดูแลสุขภาพ (Healthcare System) ของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพทั้ง ๓ระดับ คือปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ

๗. นายกรัฐมนตรี ได้ส่งร่างพ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิให้แก่ประธานสภานิติบัญญัติแห่งชาติเพื่อให้นำเสนอสภานิติบัญญัติแห่งชาติพิจารณาเป็นเรื่องด่วน เพื่อให้ตราเป็นกฎหมายใช้บังคับก่อนที่จะสิ้นสุดวาระการทำงานนของสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ทั้งนี้ มีความเห็นจากนักนิติศาสตร์และรัฐศาสตร์ เช่นดร.เฉลิมพล ไวทยางกูร ที่ให้ข้อสังเกตและความห่วงใยเกี่นยวกับร่างพ.ร.บ.ฉบับนี้ (๑) และความเห็นจากศาสตราภิชานนพ.สำลี เปลี่ยนบางช้าง อดีตผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกภาคพื้นเอชียตะวันออกเฉียงใต้(๒) ที่ได้ให้ความเห็นว่า ระบบการดูแลสุขภาพในภาพรวมควรเป็นแบบเบ็ดเสร็จ (comprehensive) ผสมผสาน (integrated) ภายใต้การบริหารจัดการ(governance)เดียวกัน ทั้งในระบบสุขภาพปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ

ปรากฎว่ามีผู้คัดค้านการออกกฎหมายฉบับนี้ ได้แก่สหภาพพยาบาลแห่งประเทศไทย และสมาคมพิทักษ์สิทธิข้าราชการ  รวมทั้งรศ.ดร.ทัศนา บุญทอง นายกสภาการพยาบาล ที่ได้เสนอหลายประเด็นให้แก้ไข  ซึ่งบุคลากรพยาบาลเป็นผู้ที่จจะได้รับผลกระทบโดยตรงจากร่างกฎหมายระบบสุขภาพปฐมภูมิ  เพราะไม่ได้ปรากฎว่ามีวิชาชีพพยาบาล ได้เข้ามาเป็นกรรมการตามร่างกฎหมายนี้เลย(ทั้งๆที่บุคลากรในวิชาชีพพยาบาล คือตัวจักรสำคัญที่สุด ในการทำงานในระบบบริการปฐมภูมิ ทำหน้าที่แทนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวได้ดีกว่าและครอบคลุมมากกว่าบุคลากรอื่นๆ ถ้านับว่าแพทย์เป็นมือหนึ่งในการดูแลสุขภาพประชาชน พยาบาลวิชาชีพก็คือมือสองที่ร่วมทำงานคียงบ่าเคียงไหล่ และทำงานแทนแพทย์เสมอมาในหลายๆกรณี และพยาบาลวิชาชีพที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์สูง ยังมีความสามารถเป็นผู้ให้การปรึกษาแนะนำหรือ “สอน”แพทย์จบใหม่ที่มีประสบการณ์น้อย ได้อีกด้วย) จึงนับได้ว่าบุคลากรพยาบาลมีความรู้และความสามารถรับผิดชอบบริการปฐมภูมิแทนแพทย์  และได้รับผิดชอบทำมาภารกิจหน้าที่เหล่านี้มาในระบบบริการดูแลสุขภาพ ก่อนถึงมือหนึ่งเสมอมา เป็นเวลามากถึง ๑๐๐ ปีของการจัดตั้งกระทรวงสาธารณสุขที่มีบุคลากรพยาบาลทำหน้าที่แทนแพทย์ที่ขาดแคลนมาตลอดเวลา ๑๐๐ ปีเช่นเดียวกัน)

ในขณะที่อสม.และประชาชนต่างมีชื่อเข้ามาเป็นกรรมการ การไม่กำหนดให้บึคลากรพยาบาลมาเป็นกรรมการในร่างกฎหมายฉบับนี้ การกำหนดกรรมการในร่างพ.ร.บ.นี้จึงขาดองค์ประกอบสำคัญที่จะทำให้การบริการสุขภาพปฐมภูมิขาดความเห็นที่เป็นระโยชน์ต่อการบริหารจัดการที่มีมาตรฐานและคุณภาพ 

และสหภาพพยาบาลได้ให้ข้อคิดเห็นว่า ถ้าจะมีร่างกฎหมายเช่นนี้ ไม่ควรมี เพราะเป็นการขัดหลักการปกครอง เพราะเป็นการแบ่งแยกระบบการดูแลสุขภาพให้แตกแยก (fragmentation) และทำให้บุคลากรในระบบนี้ มีฎหมายมาบังคับเป็นพิเศษมากกว่าบุคลากรในระบบอื่น และเป็นการออกกฎหมายบังคับแก่ผู้ให้บริการฝ่ายเดียว โดยไม่ได้มีการกำหนดแนวทางปฏิบัติแก่ประชาชนว่าต้องมีหน้าที่อย่างไร เช่นต้องมารับบริการที่หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิก่อน และจะไปรับบริการจากระบบสุขภาพทุติยภูมิหรือไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ เฉพาะหลังจากหน่วยบริการปฐมภูมิได้ส่งต่อไปเท่านั้น ไม่สามารถไปรับบริการข้ามขั้นตอนได้ จึงจะสามารถลดความแออัดในหน่วยบริการอื่นๆได้ตามที่ตั้งเป้าหมายไว้ และการกำหนดเช่นนี้ก็เป็นไปตามนานาอารยะประเทศ เพื่อกำหนดในทำให้ประชาชนไปใช้บริการใกล้บ้านใกล้ใจได้จริง เป็นการบริการตามความจำเป็นด้านสุขภาพ ไม่ซ้ำซ้อน ไม่สิ้นเปลืองเวลาและค่าใช้จ่ายส่วนตัวในการไปรับบริการ และลดการใช้บริการซ้ำซ้อน ซ้ำซากในกรเจ็บป่วยแต่ละครั้ง จึงจะช่วยประหยัดงบประมาณของรัฐในการให้การดูแลรักษาสุขภาพประชาชนได้จริงตามที่มีการศึกษาไว้แล้ว

นายกรัฐมนตรีได้มีหนังสือถึงประธานสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ให้นำร่างพ.ร.บ.ระบบการแพทย์ปฐมภูมิ เข้าพิจารณาในสภานิติบัญญัติแห่งชาติเป็นกรณีเร่งด่วน และสภานิติบัญญัติแห่งชาติก็มีความพยายามที่จะพิจารณาให้ร่างกฎหมายนี้ออกมาใช้บังคับให้ทันก่อนสภานี้จะหมดวาระการทำงานภายในเดือนกุมภาพันธ์นี้ เป็นการเร่งรัดกสนออกกฎหมายโยความจำเป็นเร่งด่วนตามบัญชาของนายกรัฐมนตรี โดยยังไม่ได้รับฟังความคิดเห็นของผู้ได้รับผลกระทบทั้งหมด เช่นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ซึ่งจะได้รับผลกระทบจากการมีกฎหมายพิเศษมาบังคับการปฏิบัติงาน ทั้งในฐานะผู้รับผิดชอบหน่วยบริการ และในฐานะผู้ประกอบวิชาชีพ เป็นกฎหมายเพิ่มเติมจาก กฎหมายสถานพยาบาล กฎหมายวิชาชีพ กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายผู้บริโภค กฎหมายแพ่ง กฎหมายอาญา และระเบียบวินัยข้าราชการ ในขณะที่ยังไม่มีความชัดเจนในเรื่องค่าตอบแทน ภาระงาน ความก้าวหน้าด้านวิชาชีพ จากหน่วยงานต้นสังกัด เช่นกระทรวงสาธารณสุข  หรือหน่วยงานประกันสุขภาพ ที่เป็นการส่งเสริมคุณภาพชีวิตของบุคลากรในระบบสุขภาพปฐมภูมิตาอย่างใด ในขณะที่ผู้บริหารกระทรวงก็ได้แต่คาดหวังว่า จะสามารถเพิ่มจำนวนบุคลากรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จากประมาณ ๑,๐๐๐ คนในปัจจุบัน เป็น ๖,๕๐๐ คนในอีกหลายปีข้างหน้า โดยกำหนดให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ๑ คน รับผิดชอบประชาชน ๑๐,๐๐๐ คน แต่ไม่ได้กำหนดมาตรการส่งเสริมสนับสนุนความก้าวหน้าในการทำงาน มีแต่ข้อบังคับและการลงโทษที่รุนแรงเกินความจำเป็น บุคลากรทางการแพทย์ คงต้องคิดหนักว่าจะเลือกวถีชีวิตมาเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โยสมัครใจ หรือไปอบรมระยะสั้นเพื่อไปเป็นแพทย์เสริมสวย ที่งานสบาย รายได้เยอะ หรือออกไปหางานทำในต่างประเทศ ที่มีโรงพยาบาลของคนไทยไปเปิดสาขา หรือไปทำงานและเรียนต่อในต่างประเทศ เพื่อจะกลับมาเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญใน Medical Hub ที่เป็นธุรกิจการแพทย์ที่กำลังเจริญรุ่งเรืองในประเทศไท และยังมีคงวามต้องการแพทย์ พยาบาลอีกไม่น้อย ด้วยภาระงานที่เลือกได้ และค่าตอบแทนที่น่าพึงพอใจ

กระทรวงสาธารณสุขผู้รับผิดชอบในร่างพ.ร.บ.นี้ จะสร้างแรงจูงใจอย่างไรในการทำให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ให้มีการกระจายไปทำงานให้บริการประชาชนทั่วประเทศ หรือใช้วิธีการบังคับให้ชดใช้ทุน ตามเดิมเท่านั้น ? จึงเป็นกรณีที่รัฐบาลควรจะทบทวนยกเลิกการออกกฎหมายฉบับนี้ ซึ่งนอกจากจะไม่ช่วยปฏิรูประบบการแพทย์ปฐมภูมิแล้ว อาจจะเป็นอุปสรรคต่อการบริหารงานและการจัดสรรทรัพยากรอีกด้วย

โดย... 

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

กรรรมการแพทยสภา