รพ.สต. คือพลอยน้ำดี ที่รอการเจียระไน ตอน 1***

ในหลายมาตรา ร่าง พ.ร.บ. ฉบับนี้ได้รับความเห็นชอบจาก รัฐมนตรีสาธารณสุขตั้งแต่วันที่ 3 พ.ค. จากรองนายกรัฐมนตรีที่ดูแลกระทรวงสาธารณสุข(สธ.)เมื่อวันที่ 4 พ.ค. และเสนอสำนักงานเลขาธิการคณะรัฐมนตรี(ครม.)เมื่อวันที่ 10 พ.ค. และคาดว่าจะเข้าสู่การพิจารณาของ ครม.ภายในเดือน มิ.ย.นี้

ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้เป็นผลพวงของบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญ(รธน.)มาตรา 55 และมาตรา 258 ที่ต้องการให้ประชาชนทั่วประเทศได้รับการดูแลอย่างทั่วถึงจากคณะผู้ให้บริการการแพทย์ปฐมภูมิหรือการดูแลรักษาขั้นต้น เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค กระทรวง สธ.ได้เป็นเจ้าภาพในการร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ และให้หลายภาคส่วนเข้ามามีส่วนร่วมทั้งภาครัฐและเอกชน แต่ ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ยังมีจุดอ่อนมากมายที่น่าจะหยิบยกมาพิจารณา

เริ่มจากวัตถุประสงค์ของ พ.ร.บ. ที่เน้นย้ำในเรื่องการมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทำหน้าที่เป็นแพทย์ปฐมภูมิ ซึ่งในความหมายก็คือต้องเป็นบุคคลากรหลักตาม พ.ร.บ.ฉบับนี้ แต่ภายในร่าง พ.ร.บ. นี้ ปรากฎว่าแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวนั้นเป็นเพียงแพทย์ไม่ประจำการ และตามมาตรา 21 วรรคสาม ยังกำหนดให้หน่วยบริการปฐมภูมิสามารถกำหนดวันเวลาสถานที่ให้บริการได้ตามความเหมาะสม นี่แสดงว่าการให้บริการไม่ใช่เรื่องที่ทำเป็นประจำแต่ขึ้นอยู่กับสภาวะการณ์ และถ้าหากไม่สามารถให้บริการได้ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็สามารถอ้างความเหมาะสมนี้ได้

พ.ร.บ.ฉบับนี้ในขั้นต้นต้องการให้การดูแลรักษาประชาชนในชั้นต้นเป็นหลัก ซึ่งแยกต่างหากจากการทำงานของ รพ.สต.ที่ให้บริการเน้นด้านส่งเสริมสุขภาพซึ่งเป็นการเน้นการป้องกันก่อนเป็นโรคป่วยเจ็บถึงต้องเข้ารพ. แต่การที่ พ.ร.บ.ฉบับนี้ขยายขอบเขตครอบคลุมเรื่องบริการเชิงรุกเพื่อสร้างเสริมสุขภาพจึงเป็นการก้าวล่วงการทำงานของ รพ.สต.ที่ทำอยู่ ยิ่งไปกว่านั้นยังเพิ่มการคุ้มครองผู้บริโภคซึ่งก้าวไกลไปจากขอบเขตของการดูแลขั้นปฐมภูมิที่เน้นดูแลประชาชนในพื้นที่เป็นหลัก

ชื่อ พ.ร.บ.ที่เสนอว่า ระบบสุขภาพปฐมภูมินั้น ไม่สอดคล้องกับหลักการและเหตุผลใน รธน.มาตรา 258 ที่เน้นเรื่องการแพทย์ปฐมภูมิและแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ชื่อของ พ.ร.บ.ฉบับนี้ควรสะท้อนถึงภาระกิจที่ต้องทำภายในขอบเขต ซึ่งจริงๆแล้วในมาตรา 3 มีคำนิยามของผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์และสธ. และคำนิยาม คณะผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ หมายความถึงผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์และสธ.ซึ่งปฏิบัติงานในหน่วยบริการปฐมภูมิ ฉะนั้นถ้าจะให้ไม่ขัดต่อรธน. ชื่อเรียก พ.ร.บ.ฉบับนี้จึงน่าจะใช้ตรงๆว่า พ.ร.บ.การแพทย์และสาธารณสุขปฐมภูมิ มากกว่าคำว่า ระบบสุขภาพปฐมภูมิ อย่างที่นำเสนอ

ในร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้มีเป็นจำนวนมากที่กำหนดให้ออกกฎหมายลำดับรอง อาทิ มาตรา 3 เรื่องหน่วยบริการ ข้อ (4) คณะผู้ให้บริการปฐมภูมิ มาตรา 5 การคัดเลือกและแต่งตั้งกรรมการ มาตรา 14 คุณภาพและมาตรฐาน ประเภทและขอบเขตของบริการ มาตรา 16 ลักษณะของหน่วยบริการและเครือข่าย มาตรา 17 การจัดทำบัญชีรายชื่อ มาตรา 19 มาตรการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน มาตรา 21 การให้บริการสุขภาพปฐมภูมิตามมาตรา 19(1) มาตรา 22 การส่งต่อผู้รับบริการ มาตรา 23 การตรวจสอบเพื่อควบคุมคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการ มาตรา 28 การร้องเรียนและการอุทธรณ์ มาตรา 29 การทำหน้าที่และการรายงานผล มาตรา 30 การขอรับ การให้ และการเรียกคืนการสนับสนุน และมาตรา 31 การรับฟังความคิดเห็นจากผู้รับบริการ ซึ่งในการเสนอกฎหมายแต่ละครั้งจะต้องมีการเสนอกฎหมายลำดับรองเพื่อให้สอดคล้องกับร่าง พ.ร.บ. แต่ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ยังไม่มีความชัดเจนว่าในทางปฏิบัติจะดำเนินการอย่างไร เพราะไม่มีกฎหมายลำดับรองประกอบ ร่าง พ.ร.บ.แม้แต่ฉบับเดียว

เนื้อหาของ ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ต้องการให้ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ 65 ล้านคนในปัจจุบัน ซึ่งมากกว่า พ.ร.บ.กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ครอบคลุมประชาชนที่อยู่นอกระบบสวัสดิการข้าราชการและผู้ประกันตนในประกันสังคม การบริการที่ครอบคลุมจำนวนประชากรทั้งประเทศ ทำให้เกิดความซ้ำซ้อนกับบริการหลักประกันสุขภาพอื่น รวมทั้งผู้ที่ได้ทำประกันกับภาคเอกชนนับสิบๆล้าน การครอบคลุมแบบเหวี่ยงแหเช่นนี้จะทำให้เกิดต้นทุนการบริหารจัดการมหาศาลเพราะต้องมีระบบข้อมูลของทุกคนในประเทศ

การกำหนดสัดส่วนของทีมแพทย์หมอครอบครัวต้องมีความยืดหยุ่นระหว่างประชากรในเขตเมืองกับประชากรในชนบท ในเขตเมืองนั้นมีประชากรอาศัยอยู่หนาแน่น การเข้าถึงจึงไม่ใช่เรื่องยาก แต่ในเขตชนบทนั้นกว้างขวางทั้งมีความไม่สะดวกในการเดินทางต้องใช้เวลา การเหมารวมสัดส่วนเดียวกันหมดย่อมไม่สอดคล้องกับความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติ

เรื่องงบประมาณมีความสำคัญอย่างมาก การที่จะดึงงบประมาณจากกองทุนอื่นนั้นอาจไม่สามารถทำได้ อีกทั้งจำนวนประชาชนที่จะเข้าใช้บริการปฐมภูมินั้นมีทางเลือกมาก โดยเฉพาะประชาชนในเขตเมืองซึ่งเป็นผู้ที่สามารถเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลที่หลากหลายตั้งแต่บริการของ รพ.รัฐ - เอกชน ในขณะที่ต้นทุนการดำเนินงานของบุคคลากรทีมหมอครอบครัวเป็นต้นทุนคงที่ สิ่งนี้จะทำให้เกิดสภาวะรายได้ไม่แน่นอนจากการแปรผันของส่วนที่เรียกเก็บจากกองทุนอื่น แต่รายจ่ายแน่นอนเพราะเป็นต้นทุนคงที่

ที่มาของคณะกรรมการ เรื่องสัดส่วนของกลุ่มที่มีส่วนร่วมในจำนวนทั้งหมด 25 คนที่เสนอมา ควรมีหลักการและเหตุผลในการแต่งตั้ง โดยเฉพาะประเภทที่เลือกกันเองตามที่กำหนดในมาตรา 5 มากกว่าจากความต้องการมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆเป็นหลัก

ร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ไม่ได้ให้ความสำคัญกับสัดส่วนผู้แทนผู้ให้บริการหรือหน่วยบริการปฐมภูมิ ทั้งๆที่ภาระกิจทั้งหมดขึ้นอยู่กับการปฏิบัติงานของหน่วยบริการ และในกรณีที่เกิดความเสียหายหายกับผู้รับบริการ จะต้องรับผิดชอบโดยตรงซึ่งใน พ.ร.บ.ฉบับนี้มีเพียงลำดับขั้นการร้องเรียน แต่ในกรณีที่มีการเรียกร้องให้ผู้ให้บริการหรือหน่วยบริการรับผิดชอบยังไม่ปรากฎขอบเขตความรับผิดชอบที่ชัดเจน นอกจากในฐานะผู้มีวิชาชีพ ซึ่งจะกลายเป็นภาระผู้ให้บริการไม่ว่าจะเป็นแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัช กายภาพบำบัด เทคนิคการแพทย์ รวมถึงผู้ประกอบวิชาชีพสาธารณสุขชุมชน ผู้ประกอบโรคศิลปะต่างๆ ที่จะต้องรับผิดชอบตัวเองทั้งๆที่ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย(อ่านต่อ ตอน 2)

 

*** ชื่อเต็ม: โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) คือพลอยน้ำดี ที่รอการเจียระไน ตอน 1