ความเหี้ยมของสปสช.

ความเหี้ยมของสปสช.

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)มีอำนาจหน้าที่ที่สำคัญที่สุด 2 อย่าง ตามมาตรา 26 (4)

บริหารกองทุนให้เป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการกำหนด และ(5) จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 46

นับตั้งแต่ปี 2545 จนถึงปัจจุบัน สปสช.ไม่ได้จ่ายเงินเพื่อบริการสาธารณสุขให้แก่โรงพยาบาลตามจำนวนที่โรงพยาบาลได้ใช้จ่ายไปจริง ในการรักษาผู้ป่วยบัตรทอง ทำให้รักษาผู้ป่วยบัตรทองมากกว่า 50 %ของผู้ป่วยทั้งหมดนั้น ประสบปัญหารายรับไม่เท่ากับรายจ่าย เนื่องจากไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากสปสช.ที่เป็นลูกหนี้ของโรงพยาบาลได้

ทั้งนี้สปสช.จะอ้างเสมอว่า สปสช.เป็นฝ่าย ผู้ซื้อบริการ แต่ผู้ซื้อบริการไม่จ่าย ค่าซื้อบริการ” ตามราคาต้นทุนจริง  ด้วย กลวิธี ที่จะไม่จ่ายเงินตามราคาจริงที่โรงพยาบาลต้องใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยดังนี้คือ

1 .สปสช.มีการกำหนดราคากลางในการจ่ายเงินตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคร่วมไว้ทุกต้นปีงบประมาณ โดยกำหนดเป็นราคากลางไว้ล่วงหน้า แต่สปสช.ก็จะจ่ายเงินตามราคากลางที่กำหนดไว้เฉพาะตอนต้นปีงบประมาณเท่านั้น พอกลางปีแล้ว สปสช.ก็จะ ลดราคากลางไปเรื่อยๆ โดยละเมิดสัญญาที่สปสช.ทำไว้เอง ซึ่งโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่จะทนรับภาระขาดทุนไม่ไหว (เพราะการละเมิดสัญญาของสปสช ). ทยอยกันเลิกรับรักษาผู้ป่วยบัตรทอง แต่โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีภารกิจในการจัดบริการสาธารณะเพื่อให้บริการประชาชน จึงต้องทนแบกรับการเบี้ยวหนี้หรือการละเมิดสัญญาการจ่ายเงินของสปสช.ตลอดมา(1)

2.ในหลายกรณีเมื่อ สปสช.จ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลไปแล้ว สปสช.ก็ยังตามมาเรียกเงินคืน เนื่องจาก สปสช.ไปตรวจสอบพบว่า แพทย์(ในโรงพยาบาล) ให้การวินิจฉัยโรคไม่ตรงตามหลักเกณฑ์ที่สปส.กำหนด โดยหลักเกณฑ์จากผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์จากราชวิทยาลัย (ซึ่งเป็นหน่วยงานทางวิชาการเฉพาะโรค สำหรับอ้างอิงวิทยาการแพทย์ที่มีมาตรฐานและทันสมัยที่สุดของประเทศไทย) และจากสมาคมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค (2) ทั้งๆ ที่หลักเกณฑ์ที่ฃอ้างอิงนั้น มีหลายเรื่องที่ไม่ตรงกัน

ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ผู้รักษาอาจต้องให้การรักษาผู้ป่วยไป ตามการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องตรงกับวิชาการแพทย์ แต่เขียนรายงานไปให้ตรงกับกฎเกณฑ์ตามที่สปสช.กำหนด (เพื่อให้สปสช.ส่งเงินค่ารักษาผู้ป่วยไปให้เท่ากับที่ได้จ่ายไปจริง) เพื่อให้สามารถเบิกเงินจากสปสช.ได้เท่ากับต้นทุนในการรักษาผู้ป่วย(2)

การที่แพทย์ผู้รักษาต้องทำเช่นนี้ ก็เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับเงินค่ารักษาตามต้นทุนที่ใช้ไปแล้วจริง(ตามหลักเกณฑ์ของสปสช. ) ช่วยให้โรงพยาบาลมีเงินทุนหมุนเวียนพอที่จะดำเนินการให้บริการรักษาผู้ป่วยรายต่อๆไปได้ ทำให้ข้อมูลสถิติการเกิดโรคต่างๆ ผิดเพี้ยนไปจากความเป็นจริง ซึ่งจะทำให้เกิดปัญหาในระยะยาวของประเทศ ในการวางแผนในการจัดบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขตามรายงานการรักษาผู้ป่วยที่ผิดไปจากความเป็นจริง เป็นการสร้างอุปสรรคในการทำงานของแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย และเป็นการทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาตามหลักวิชาการแพทย์ที่ทันสมัย ในขณะที่สปสช.คิดแต่เรื่องการจะ “ประหยัดงบประมาณ” ไม่ให้ต้องจ่ายเงินออกจากสปสช.ให้แก่โรงพยาบาล จึงเป็นข้อสรุปว่า การกำหนดหลักเกณฑ์การวินิจฉัยโรคของสปสช. เป็น “ความเหี้ยม”(2) ของสปสช.

3.สปสช.ยังกำหนดวิธีการรักษาผู้ป่วยโดยตั้งกฎเกณฑ์การรักษาแต่ละโรคให้แพทย์ต้องทำตาม ส่งผลให้ผลการรักษาผู้ป่วยไม่ได้รับผลดีตามคุณภาพมาตรฐาน และผลลัพทธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบัตรทองเลวร้ายกว่าผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการเช่น การบังคับให้ผู้ป่วยไตวายต้องรับการรักษาโดยการล้างไตทางหน้าท้องก่อนวิธีอื่น จนทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูง แม้การรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจขาดเลือด และโรคเส้นเลือดในสมอง ก็พบว่าผู้ป่วยบัตรทองมีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ(3)

  1. สปสช.ได้แบ่งเงินงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ออกเป็นกองทุนย่อยๆ มากมายหลายกองทุน และตั้งกฎไม่ไห้โรงพยาบาลเบิกเงินข้ามกองทุนยกตัวอย่างเช่น กองทุนโรตไต ถ้าโรงพยาบาลแห่งหนึ่งสมมติว่าชื่อโรงพยาบาลก. มีผู้ป่วยโรคไตไม่มาก มีงบประมาณเหลือ จะเบิกเงินไปรักษาผู้ป่วยโรคอื่นก็ไม่ให้ ทำให้โรงพยาบาลมีเงินไม่พอใช้ในการให้บริการผู้ป่วยโรคอื่น (4) 
  2. สปสช. นำเงินงบประมาณกองทุนฯ ไปซื้อยารักษาผู้ป่วยให้แก่โรงพยาบาลผ่านการบริหารจัดการขององค์การเภสัชกรรม(อภ.) แล้วได้รับเงินค่าตอบแทนพิเศษจากอภ.( เรียกให้เข้าใจง่ายๆว่า เปรียบเหมือนได้เงินทอนเป็นเปอร์เซนต์ค่าซื้อของ) ปีละหลายสิบหลายร้อยล้านบาท แต่แทนที่สปสช.จะเอาเงินที่ได้จากอภ.ไปให้แก่โรงพยาบาลตามที่สตง.ซี้ประเด็นแล้ว สปสช.กลับนำไปเป็นเงินสวัสดิการเจ้าหน้าที่และบุคลากรของสปสช. เดชะบุญที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติให้สปสช.จัดการซื้อยาเองแล้วในปีพ.ศ. 2561 (มาช้าแต่ยังดีกว่าไม่มา แต่คณะกรรมการฯ จะดำเนินการเรียกเงินคืนอันเป็นลาภที่มิควรได้ของสปสช.หรือไม่/อย่างไร/เมื่อไร?) (5)
  3. สปสช.ยังจ่ายเงินจากกองทุนฯหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไปให้แก่หน่วยงานและมูลนิธิเอกชนที่ไม่ใช่หน่วยบริการที่รับรักษาผู้ป่วยในระบบัตรทอง(6) จนทำให้มีเงินเหลือไม่เพียงพอจ่ายให้แก่โรงพยาบาลที่ได้รักษาผู้ป่วยไปแล้ว สปสช.จึงพยายามออกระเบียบให้แพทย์รักษาผู้ป่วยบัตรทองได้เฉพาะยาที่มีรายชื่อในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งถูกกำหนดตามความเห็นชอบของคณะกรรมการจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยโรคร้ายแรง (เช่น จากมะเร็งต่างๆ) ขาดโอกาสที่จะได้รับยานวัตกรรมใหม่ในการรักษาโรคร้ายแรงเหล่านั้น โดยสปสช.ไปจ้างให้นักวิจัยสำรวจความคุ้มค่าในการใช้ยานวัตกรรมใหม่ เปรียบเทียบกับยาเดิม โดยไม่ได้อ้างอิงถึงประสิทธิผลแล้วสรุปเฉพาะประสิทธิภาพ คือความประหยัด แต่ไม่เปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาที่ดีกว่า ซึ่งเป็นการละเมิดคุณค่าและคุณภาพของชีวิตผู้ป่วย 
  4. สปสช.ยังพยายามทำตัวเป็นผู้นำ ในการชี้ชวนให้กรมบัญชีกลางและสำนักงานประกันสังคม จำกัดการใช้ยาสำหรับผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการและผู้ป่วยในระบบประกันสังคม ให้เหมือนกับผู้ป่วยในระบบบัตรทองอีกด้วย(3) เปรียบเทียบง่ายๆก็คือ สปสช.คิดว่า ถ้าประชาชนอยากได้สิทธิในการรักษาโรคฟรีๆ ก็เอาแค่ยาราคาถูก จะมีประสิทธิผลการรักษาได้ตรงเป้าที่สุดหรือไม่ก็ได้

พฤติการณ์ในการบริหารกองทุนฯ ทั้งหลายนี้ ล้วนแสดงถึง ความเหี้ยม” ของสปสช.ที่ไม่ได้คิดถึงคุณภาพในการรักษาผู้ป่วยในระบบบัตรทอง ถือเป็นการบริหารกองทุนที่ขัดต่อหลัก ธรรมาภิบาล  ทุจริตประพฤติมิชอบ (ไม่ถูกต้องตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย) และการมีผลประโยชน์ทับซ้อนของสปสช.หรือไม่

หัวหน้าคสช.ที่ประกาศว่าจะปราบปรามการทุจริตประพฤติมิชอบ จะรีบเร่งดำเนินการแก้ไขและยุติการบริหารดังกล่าวของสปสช.หรือไม่?

โดย... พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

เอกสารอ้างอิง

(1) https://mgronline.com/daily/detail/9600000115874

(2) https://www.facebook.com/thiravat.hemachudha/posts/10156349852431518

(3) http://as.nida.ac.th/.../%E0%B8%AA%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0.../

(4) https://www.nhso.go.th/fron.../NewsInformationDetail.aspx... 

(5)  https://www.isranews.org/isranews-news/58717-news_58717.html 

(6)  https://thaipublica.org/2015/01/public-health-services-52/ 

(7)  https://bkk.nhso.go.th/fy61starter/manual1.pdf