ไปศึกษาดูงานสปสช.กับคณะกมธ.สาธารณสุข สนช.(ตอนที่1)***

หัวหน้าคณะดูงานคือพลเอกโปฎก บุนนาครองประธานกรรมาธิการ

ทางสปสช. ได้นำเสนอผลงานในหัวข้อว่า “ความสำเร็จหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” มีใจความโดยสรุปว่า

การประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยภายใต้ระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบคือ ระบบสวัสดิการข้าราชการ5%ระบบประกันสังคม 20 % และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 75 %

โดยกล่าวถึงว่า การประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั้ง 3 ระบบ ครอบคลุมทั้ง 3 มิติ ได้แก่

1.ครอบคลุมประชาชน 99.95 %

2.ไม่ต้องจ่ายเงินเวลาไปรับบริการ

3.ประชาชนได้รับบริการทั้งแนวกว้างและแนวลึก ได้แก่มีบริการที่ครอบคลุมรวมเป็นชุดสิทธิประโยชน์ โดยมีการยกเว้นเล็กน้อย (เขาใช้ภาษาอังกฤษในรายงานว่า Comprehensive package with small exclusion list) มีทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การรักษาทดแทนไต การปลูกถ่ายอวัยวะ การรักษามะเร็งเต้านมแบบพุ่งเป้า การรักษาตาต้อกระจก การทำฟัน และฟันปลอม และ ฯลฯ

ผลงานของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่สปสช.สรุปได้แก่

1.ลดความหายนะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Reduction of Catastrophic Health Expenditure)

2. ป้องกันความยากจนจากการเจ็บป่วยและไปรับการรักษาพยาบาล

3.อัตราการไปใช้บริการสาธารณสุข เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยผู้ป่วยนอก เพิ่มจาก 2.42 ครั้งต่อคนต่อปีในปีพ.ศ. 2545 ป็น3.59 ครั้งต่อคนต่อปีในปีพ.ศ. 2660 ส่วนผู้ป่วยในเพิ่มจาก 0.1 ครั้งต่อคนต่อปี เป็น0.12 ครั้งต่อคนต่อปี

4.ความพีงพอใจของประชาชนที่มีสิทธิ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่มจาก 83.01 % ในปีพ.ศ. 2546 ไปเป็น 95.66 % ในปีพ.ศ. 2560 ส่วนความพึงพอใจของผู้ให้การรักษษพยาบาลผู้ป่วยเพิ่มจาก 45.66 %ในปีพ.ศ. 2560

5.อายุขัยเฉลี่ยเมื่อแรกเกิดของคนไทยเพิ่มขึ้น

6.กุญแจแห่งความสำเร็จของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นอยู่กับปัจจัยสำคัญดังนี้คือ

6.1 ความุ่งมั่นในการทำงานของบุคลากรสาธารณสุข (Spirit of Health personnel) โดยได้ยกพระราชดำรัสสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร์อดุลยเดชวิกรม พระบบรมราชชนกมากล่าวคือ

“ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตัวเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศจะตกแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”

และ “ความสำเร็จของการการศึกษาที่แท้จริง ไม่ได้อยู่ที่การมีความรู้มาก แต่ขึ้นอยู่กับการนำเอาความรู้นั้นไปประยุกต์ใช้ให้เกิดประโยชน์แก่สังคมได้มากเพียงใด”

6.2ความเข้มแข็งของการบริการปฐมภูมิได้ยกตัวอย่างโรงพยาบาลชุมชน 4 แห่งว่าเป็น“แชมเปี้ยน”ในการให้บริการประชาชน“ด้แก่โรงพยาบาลท่าสองยาง โรงพยาบาลแม่ระมาด โรงพยาบาลพบพระ และโรงพยาบาลอุ้มผาง

6.3 การใช้เงินอย่างคุ้มค่า โดยกล่าวว่าการจัดซื้อยารวมของสปสช. ทำให้ประหยัดงบประมาณได้หลายหมื่นล้านบาท

7. ความคุ้มค่าของการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

7.1 การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคใช้งบประมาณมากกว่า 15% ของงบประมาณด้านสุขภาพทั้งหมด จัดตั้งมูลนิธิสร้างเสริมสุขภาพจาก “ภาษีบาป”

7.2 การใช้ผลการประเมินความคุ้มค่าในการจัดชุดสิทธิประโยชน์โดยการต่อรองราคา

7.3 การต่อรองราคาที่ส่วนกลางและเขต

7.4 ค่าเหมาจ่ายรายหัว ค่าเหมาจ่ายตามผลงาน ตามระเบียบที่กำหนด (DRG)

8.การประหยัดเงินจากการที่สปสช.จัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ เครื่องมิอแพทย์เอง สามารถประหยัดเงินได้ 1,276,593,197 ดอลล่าร์สหรัฐ (อ้างอิงจากการซื้อในปี 2552)

ความเห็นจากคณะกรรมาธิการสาธารณสุขสภานิติบัญญัติแห่งชาติ (บางความเห็นไม่ได้กล่าวถึงในที่นี้ อาจเพราะจดไม่ทัน)

1.พล.อ.โปฎก ถามว่าจะจัดสรรงบประมาณให้หมอครอบครัวอย่างไร?และถามว่าว่า การแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการไปถึงไหนแล้ว โดยที่รับทราบจากข่าวและมีประสบการณ์ตรงที่ขอนแก่นว่า มีประชาชนออกมา “ล้มขบวนการประชาพิจารณ์ทุกแห่งทั่วประเทศ”

2.นพ.นิเวศน์ นันทจิตกมธ.เสนอแนะให้เพิ่มงบประมาณในส่วนของการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค จะช่วยลดอัตราการเจ็บป่วย โดยเฉพาะการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคในวัยสูงอายุ (เช่นการให้วัคซีน) จะทำให้ผู้สูงอายุแข็งแรง สุขภาพดี และช่วยลดภาระผู้สูงอายุที่ต้องพิ่งพิงลง

3.พล.ร.อ.จักรชัย ภู่เจริญยศ ได้สอบถามเรื่องงบประมาณสนับสนุนจากองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

4.ดร.เฉลิมพล ไวทยางกูร บอกว่าการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นควรนึกว่า “ประชาชนได้อะไร?” และได้เสนอข้อคิดเห็นดังนี้

4.1 โรงพยาบาลมีสภาพแออัดยัดเยียดมาก จะมีทางบรรเทาแก้ไขปัญหานี้ได้อย่างไร สังเกตุว่าประชาชนไปใช้บริการผู้ป่วยนอกเพิ่มมากขึ้นจาก 2.42 ครั้งต่อคนต่อปี มาเป็น 3.59 ครั้งต่อคนต่อปี มากกว่า43 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ผู้ป่วยในเพิ่มเพียงเล็กน้อยเท่านั้น (น่าจะแสสดงถึงประสิทธิผลของการรักษาผู้ป่วยนอกมีผลดี จึงไม่มีการเพิ่มผู้ป่วยในมาก – ผู้เขียน)

4.2 ระบบเหมาจ่ายที่คิดจากประชาชน 48 ล้านคน แต่ในโลกแห่งความเป็นจริงมีประชาชนไปใช้บริการเพียง 20 ล้านคนเท่านั้น งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจึงน่าจะจัดสรรเฉพาะประชาชนเพียง 11 ล้านคนเท่านั้นที่ควรจะได้รับ (จำนวนผู้ลงทะเบียนคนจน – (ผู้เขียน)

4.3 พฤติกรรมการใช้บริการของประชาชนเพิ่มขึ้นมากตลอดเวลา ถ้าสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้มากขึ้น จะช่วยลดภาระการเจ็บป่วยลงได้มาก

4.4 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)ไม่ได้เป็นหน่วยบริการของสปสช.แต่ต้องขึ้นอยู่กับรพ.ชุมชน ทำให้รพ.สต.อ่อนแอ ไม่มีเงินทำงาน ถ้ารพ.สต.เข้มแข็ง จะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยได้

4.5 เงินเยียวยาผู้ป่วย(ตามมาตรา 41) นั้น ไม่มีมาตรฐานในการพิจารณาจ่ายเงิน แต่ละแห่งก็ทำตามความเห็นของผู้พิจารณา ไม่เป็นไปตามมาตรฐานเหมือนๆกัน จึงเสนอว่าควรจะจัดทำมาตรฐานการจ่ายเงินเยียวยา

5. ผู้เขียนได้ตั้งคำถามและข้อเสนอแนะดังนี้

5.1 ในรายงานที่สปสช.ส่งให้กมธ.นั้นยังประทับตรว่าdraft จึงขอถามว่าข้อมูลนี้เชื่อถือและนำไปอ้างอิงได้หรือไม่? รองเลขาธิการสปสช.คนหนึ่งตอบว่าข้อมูลนี้ใช้ได้ และจะส่งรายงานฉบับจริงให้กรรมาธิการสาธารณสุขสนช.ต่อไป

5.2 การที่สปสช.จัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชาชนว่ามีประชาชนมากได้เงินมากก็มีเหตุผลสมควร แต่การบอกว่าจัดสรรเงินผู้ป่วยนอกมีมากก็ได้เงินมากนี้ผู้เขียนเห็นว่า เป็นการจัดการที่ไม่สนับสนุนผลงานการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของหน่วยบริการ เพราะถ้าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคดี จำนวนผู้ป่วยน้อยลง กลับจะได้เงินมากขึ้น

5.3 การจ่ายเงินตาม DRG ขอให้สปสช.ทำตามที่ได้ตกลงไว้ตามข้อเสนอของกรรมการแพทยสภา ตามที่ได้ตกลงกับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายกแพทยสภาและเลขาธิการสปสช. กล่าวคือขอให้ใช้ค่า DRG คงที่ตลอดทั้งปี ไม่ให้ลดราคา DRG ลง จากการใช้วิธีการหารเฉลี่ย (Global Budget) เพราะการบริหาร DRG ที่ผ่านมา เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินค่ารักษาผู้ป่วยต่ำกว่าต้นทุนบริการ และการที่สปสช.มีความร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุขแบบ 7*7 และ5*5 นั้นจนสามารถลดการขาดทุนระดับ 7 ของโรงพยาบาลไปได้หมดนั้น ไม่ได้หมายความว่า โรงพยาบาลหมดภาระหนี้แล้ว (ที่จริงสปสช.ต่างหากที่เป็นลูกหนี้ของรพ. โดยโรงพยาบาลเป็นเจ้าหนี้ที่ไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากสปสช.ได้) และการที่งบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีไม่เพียงพอให้การรักษาประชาชนนั้น เป็นเพราะสปสช.เอาเงินไปให้องค์กรเอกชน หรือมูลนิธิที่ไม่ใช่หน่วยบริการหรือไม่?

5.4 การอ้างความสำเร็จของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ควรอ้างเฉพาะผลการสำรวจความพึงพอใจของประชาชนหรือบุคลากรสาธารณสุขเท่านั้น แต่ควรวิเคราะห์/วิจัยผลลัพธ์การรักษา ผู้ป่วยว่าได้ผลดีหรือไม่/อย่างไร ตัวอย่างเช่น การวิจัยของ TDRI เคยเปิดเผยว่า การรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นั้นผป.มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ

5.5 สปสช.โฆษณาว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” แต่ทำไมสปสช.สามารถจัดชุดสิทธฺประโยชน์เพิ่มขึ้นทุกปี แสดงว่า สปสช.ไม่ได้รักษาทุกโรคจริง

5.6 การจัดบริการหมอครอบครัวจะสูญเปล่า ถ้าสปสช.ไม่กำหนดให้ประชาชนรวมรับผิดชอบโดยการต้องไปหาหมอครอบครัวก่อนทุกครั้ง จะไปหาหมอในโรงพยาบาลหรือผ็เชี่ยวชาญเฉพาะได้ ต้องให้หมอครอบครัวส่งตัวไปเท่านั้น ตามแบบของประเทศอังกฤษที่สปสช.ลอกเลียน(copy) ระบบหลักประกันสุขภาพมา

5.7 ข้อนี้ผู้เขียนไม่ได้ถามเพราะพลเอกโปฎก บุนนาค ได้ถามก่อนหน้าแล้วว่า การแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการไปถึงไหนแล้ว

(ตอนที่ 2 จะกล่าวถึงการบริหารสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)

*** ชื่อเต็ม: ไปศึกษาดูงานสปสช.กับคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (ตอนที่ 1)

โดย... 

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

ที่ปรึกษากิติมศักดิ์ คณะกรรมาธิการด้านสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ