กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยกับ 24 ปีของการสร้างหลักประกันสุขภาพแ

ที่เกี่ยวข้องกับการสร้างหลักประกันสุขภาพของคนไทย และสถาบันวิจัย ระบบสาธารณสุขมาครบยี่สิบสี่ปีแล้ว บทความนี้จะไขข้อสงสัยให้ผู้อ่านได้เข้าใจว่า ดีอาร์จี มีที่มาอย่างไร ประชาชนไทยรวมทั้งโรงพยาบาลและกองทุนประกันสุขภาพต่างๆ สมควรมีจุดยืนหรือทัศนะต่อ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยหรือไทยดีอาร์จีอย่างไร 

ทำไมประเทศไทยต้องมี ไทยดีอาร์จี

        สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเริ่มลงทุนให้งบวิจัยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเมื่อปีพ.ศ.2536 เพราะประเทศไทยประกาศใช้พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ระเบียบตามพรบ. ออกแบบให้บริษัทประกันจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลที่ดูแลผู้ประสบภัยตามรายกิจกรรมแบบมีเพดาน (fee-for-service with ceiling) ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ส่งเสริมประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วย เปรียบเทียบกับเหตุการณ์ย้อนไปก่อนหน้านี้ 2 ปี ประเทศไทยเริ่มระบบประกันสังคม ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 กองทุนประกันสังคมเริ่มนวัตกรรมจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลคู่สัญญาหลักที่ผู้ประกันตนขึ้นทะเบียน ด้วยวิธีเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ซึ่งเป็นวิธีควบคุมต้นทุนรายจ่ายที่ได้ผลชะงัด แต่ผลเสียที่เห็นชัดคือ อัตราการเข้ารับการรักษาด้วยการนอนโรงพยาบาลต่ำกว่าที่ควรเป็น

        การวิจัยดีอาร์จีในประเทศไทยก็เพื่อให้เกิดทางเลือกของวิธีจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลที่เพิ่มประสิทธิภาพของโรงพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยใน ขณะเดียวกันก็เพิ่มความเป็นธรรมที่กองทุนประกันต้องรับผิดชอบจ่ายเงินแก่โรงพยาบาล ถ้าผู้ป่วยต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะโรคที่ทำให้ผู้ป่วยต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลมักเป็นโรคที่มีอาการรุนแรงกว่าโรคที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล และต้นทุนการรักษาก็สูงกว่ามากด้วย

        ดีอาร์จีเกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาเมื่อปี 2523 คณะนักวิจัยนำโดยวิศวกรสาขาอุตสาหการ ศาสตราจารย์โรเบิร์ต เฟตเตอร์ กับศาสตราจารย์ทางการพยาบาล จอห์น ทอมสัน แห่งมหาวิทยาลัยเยล คิดค้นขึ้นจากข้อมูลที่โรงพยาบาลใช้ดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันแต่ละราย กำหนดว่าผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่มโรคเดียวกันจะมีความคล้ายคลึงกันทางวิธีรักษาและมีต้นทุนการรักษาใกล้เคียงกัน ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (relative weight) เป็นหน่วยมาตรฐานที่คำนวณมาเพื่อจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วย กลุ่มโรคที่มีต้นทุนการรักษามากจะมีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์สูง เมดิแคร์ (Medicare) หรือ สวัสดิการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุของสหรัฐอเมริกาเป็นกองทุนแรกที่ใช้ดีอาร์จีสำหรับจ่ายเงินให้โรงพยาบาลที่รับผู้สูงอายุไว้รักษา โดยกำหนดอัตราจ่ายล่วงหน้าว่าค่าน้ำหนักสัมพัทธ์หนึ่งคะแนนเทียบเท่ากับจำนวนเงินกี่ดอลล่าร์  นวัตกรรมการบริหารโรงพยาบาลของสหรัฐอเมริกาด้วยดีอาร์จีทำให้ประเทศพัฒนาอื่นๆ ลงทุนพัฒนาดีอาร์จีขึ้นใช้สำหรับประเทศตนเอง ส่วนไทยเรายังเป็นประเทศกำลังพัฒนา ผู้เชี่ยวชาญจากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดท่านหนึ่งที่มาประชุมที่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเคยปรามาสว่าเราน่าจะพัฒนาไทยดีอาร์จีไม่สำเร็จ เพราะเทคโนโลยีสารสนเทศไม่พร้อมทั้งระดับข้อมูลคลินิกของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีข้อมูลต้นทุนระดับผู้ป่วยในรายบุคคลและรายกิจกรรม จนถึงไม่มีระบบเชื่อมโยงข้อมูลสารสนเทศระดับประเทศ

        คำท้าทายทุกๆ ข้อทำให้คณะผู้ศึกษาวิจัยของไทยมีมานะมุ่งผลิตไทยดีอาร์จีและองค์ประกอบสำคัญจนสำเร็จเป็นฉบับที่ “ใช้ได้” คือไทยดีอาร์จีฉบับ 1 พ.ศ.2542 ซึ่งสำเร็จได้ด้วยงบวิจัยเพิ่มเติมจากอีกหลายหน่วยงานทั้งกระทรวงสาธารณสุข สำนักงานประกันสังคม และ องค์การอนามัยโลกประจำประเทศไทย

        เมื่อประเทศไทยนำร่องนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปีแรกๆ หลังพ.ศ.2544 จังหวัดจำนวนครึ่งหนึ่งใช้ไทยดีอาร์จีฉบับ 2 ในการแบ่งงบผู้ป่วยในแยกออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอก ส่วนจังหวัดอีกครึ่งหนึ่งเลือกวิธีแบ่งงบเหมาจ่ายรายหัวที่ครอบคลุมบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน(เหมือนประกันสังคม)โดยไม่สนใจไทยดีอาร์จี พบว่าจังหวัดที่ใช้ไทยดีอาร์จีมีอัตราการนอนโรงพยาบาลสูงกว่าและมีสัดส่วนการตายของโรคหัวใจขาดเลือดในโรงพยาบาลน้อยกว่า ข่าวสารนี้ทำให้ปีต่อมาทุกจังหวัดต้องแยกงบประมาณผู้ป่วยในจากงบเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก

        คณะผู้พัฒนาออกผลผลิตไทยดีอาร์จีฉบับ 3 ในปีพ.ศ.2546 เปลี่ยนระเบียบวิธีดีอาร์จีแบบสหรัฐอเมริกา เป็นระเบียบวิธีดีอาร์จีของออสเตรเลียโดยพิจารณาความรุนแรงของโรคจากโรคร่วมและโรคแทรกของผู้ป่วยแต่ละราย ทำให้โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ “ยอมรับ” วิธีจ่ายเงินด้วยไทยดีอาร์จีมากขึ้น การที่โรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ทุกแห่งเข้ามาอยู่ในระบบวิธีจ่ายเงินด้วยไทยดีอาร์จีทำให้การส่งต่อผู้ป่วยที่สมควรรักษาที่ระดับยอดสุดของระบบบริการสุขภาพไทยไม่เป็นปัญหา ซึ่งเป็นผลดีที่ทำให้คนจนสามารถเข้าถึงบริการระดับยอดสุดได้ถ้าได้รับการส่งต่อและไม่ต้องร่วมจ่าย 

สามกองทุนหลักประกันสุขภาพใช้ไทยดีอาร์จีแตกต่างกัน

        คณะผู้พัฒนาไทยดีอาร์จีตระหนักดีว่าประเทศไทยมีขีดจำกัดด้านทรัพยากรและมีข้อจำกัดที่ไม่สามารถรวมกองทุนประกันสุขภาพของรัฐสามกองทุนให้เป็นกองทุนเดียวกันแม้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะบัญญัติไว้ตั้งแต่ปี 2545 จึงประกาศจุดยืนชัดว่าประเทศไทยมีไทยดีอาร์จีเพียงชุดเดียวเท่านั้น ส่วนการนำไปใช้เป็นหน้าที่ของแต่ละกองทุนประกันจะปรับให้เข้ากับสิ่งแวดล้อม

        สหรัฐอเมริกามีดีอาร์จีหลายชุด เช่นดีอาร์จีผู้สูงอายุ ดีอาร์จีเด็ก เนื่องจากก่อนหน้า “โอบามาแคร์” ของประธานาธิบดีบารัค โอบามา สหรัฐอเมริกาไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส่วนประเทศออสเตรเลียที่แต่ละมลรัฐมีอธิปไตยของตนเอง แม้แต่ละรัฐมีจำนวนประชากรไม่มากนัก ยังมีออสเตรเลียนดีอาร์จีหลายชนิดสำหรับแต่ละรัฐ สหราชอาณาจักรก็มีดีอาร์จีสำหรับแต่ละประเทศย่อย เช่น เอชอาร์จีของอังกฤษ ดีอาร์จีของเวลส์

        สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ออกแบบวิธีใช้ไทยดีอาร์จีตั้งแต่ปี พ.ศ.2546 อย่างระมัดระวังว่าต้องคุมงบทั้งปีให้อยู่ จึงกำหนดงบประมาณยอดรวมสำหรับผู้ป่วยในทั้งปีคงที่ (global budget) แล้วทอยย่อยลงมาเป็นงบยอดรวมคงที่รายงวด อัตราจ่ายต่อหนึ่งหน่วยสัมพัทธ์จะแปรผันไปตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์รวมที่โรงพยาบาลต่างๆ ส่งเบิกมากับสปสช.ในแต่ละงวด ถ้างวดใดค่าน้ำหนักสัมพัทธ์รวมมีมาก อัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ที่โรงพยาบาลจะได้รับก็จะน้อยลง นอกจากนั้นงบยอดรวมที่สปสช.ได้รับจากสำนักงบประมาณเป็นงบที่ประมาณการจากต้นทุนรวมที่ต้องหักงบเงินเดือนลงอีกเนื่องจากเงินเดือนเป็นหมวดรายจ่ายที่ระบุไว้ชัดเจนในพระราชบัญญัติงบประมาณ จะโยกย้ายรายจ่ายบุคลากรมาเป็นรายจ่ายกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้  

        กรมบัญชีกลาง (กบก.) ทำหน้าที่บริหารรายจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ เริ่มใช้ไทยดีอาร์จีในการจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลรัฐตั้งแต่ปีพ.ศ.2550 ตรงกับผลผลิตไทยดีอาร์จีฉบับ 4 กบก.เริ่มเก็บข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในรายคนตามรายกิจกรรมในระบบคอมพิวเตอร์ (หรือเรียกว่า อีเคลม) ตั้งแต่ปี 2547 ทำให้ กบก.ศึกษาค่าอัตราที่สมควรจ่ายต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ของแต่ละโรงพยาบาลตามไทยดีอาร์จีฉบับ 3 ไว้ล่วงหน้าและสามารถปรับเป็นอัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ตามไทยดีอาร์จีฉบับ 4 ได้อย่างแม่นยำ ด้วยเห็นพฤติกรรมทั้งจำนวนผู้ป่วยและคะแนนความซับซ้อนของผู้ป่วยแต่ละโรงพยาบาลตลอด 3 ปีที่ผ่านมา การควบคุมรายจ่ายผู้ป่วยในของ กบก.จึงแตกต่างจาก สปสช. แต่ก็สามารถควบคุมรายจ่ายรวมของผู้ป่วยในทั้งหมดได้ รวมทั้งมีระบบชดเชยให้โรงพยาบาลที่ค่ารักษาผู้ป่วยรายใดที่มีเกินกว่าเกณฑ์การจ่ายด้วยไทยดีอาร์จี เรียกย่อๆ ว่า ระบบโออาร์เอส (outlier reimbursement scheme) โดยโรงพยาบาลต้องส่งเวชระเบียนผู้ป่วยให้ตรวจสอบเป็นรายๆ ไป เพื่อให้ได้รับเงินชดเชยมากกว่าที่คำนวณได้จากไทยดีอาร์จี

        สำนักงานประกันสังคม (สปส.) พอใจกับระบบเหมาจ่ายรายหัวที่ครอบคลุมรายจ่ายผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่บุกเบิกไว้ก่อนใคร แต่สปส.ก็ต้องออกแบบวิธีเพิ่มอัตราจ่ายอีกหลายวิธี เช่น เพิ่มค่ารายหัวโรคเรื้อรัง เพิ่มค่าหัวตามอัตราการใช้บริการ ฯลฯ สปส.ใช้ค่าคะแนนความซับซ้อนของผู้ป่วยในเฉลี่ยตามไทยดีอาร์จี (casemix index) เพื่อเพิ่มอัตราเหมาจ่ายให้ตั้งแต่ปี 2549 เป็นต้นมา หลังจากนั้นโรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป (ผู้ป่วยที่ใช้ต้นทุนการรักษาตั้งแต่ 2 เท่าขึ้นไปของผู้ป่วยเฉลี่ย) จะได้รับเงินเพิ่มต่างหากเป็นรายๆ ไปโดยอัตราจ่ายต่อ 1 คะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์คือ 15,000 บาท จาก สปส.ส่วนกลาง ตั้งแต่ปี 2556 

ผู้ป่วยและโรงพยาบาลได้รับผลกระทบจากไทยดีอาร์จีอย่างไร

        อาจกล่าวโดยรวมๆ ได้ว่าผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรู้ว่าตนเองป่วยเป็นกลุ่มโรคไทยดีอาร์จีอะไร การที่ผู้ป่วยต้องรับการรักษาด้วยการนอนโรงพยาบาลถือเป็นอุปสงค์แท้ที่แพทย์เป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วย ยิ่งถ้ามีหลักประกันสุขภาพจ่ายเงินแทนผู้ป่วย ผู้ป่วยยิ่งไม่ต้องกังวลว่าไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาล แต่โรงพยาบาลจะรู้ว่าผู้ป่วยเป็นกลุ่มโรคไทยดีอาร์จีไหนและได้รับเงินจากกองทุนเป็นเงินเท่าไรตามที่ตกลงราคากันล่วงหน้า อัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ของแต่ละกองทุนจะแตกต่างกัน จึงทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินไม่เท่ากันแม้จะเป็นโรคเดียวกัน โดยแพทย์ส่วนใหญ่มักอธิบายว่ารักษาคนไข้ที่เป็นโรคเดียวกันเหมือนกันไม่ว่าเป็นสิทธิใดๆ

        โรงพยาบาลมักจะรับรู้ว่าได้รับเงินชดเชยด้วยไทยดีอาร์จีจากสปสช.น้อยกว่าที่โรงพยาบาลตั้งราคาไว้และโรงพยาบาลก็ไม่สามารถเก็บเงินผู้ป่วยโดยตรงนอกเหนือจากที่ได้รับระบบไทยดีอาร์จีที่สปสช.ออกแบบเพราะสปสช.มีนโยบายไม่ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมจ่าย ส่วน กบก.มีข้อมูลย้อนหลัง 3 ปีว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งเรียกเก็บค่ารักษาต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์เท่าไร จึงอัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ให้โรงพยาบาลตามไทยดีอาร์จีที่ลดลงแต่ใกล้เคียงกับค่ารักษาเดิมที่เรียกเก็บ และยังได้ค่าห้องค่าอาหารเพิ่มอีกกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ห้องพิเศษทั้งจาก กบก.และจากผู้ป่วยเองถ้าอยู่ห้องพิเศษราคาต่อวันมากกว่าที่ กบก.จ่าย นอกจากนี้ยังมีรายการวัสดุการแพทย์หลายรายการที่ กบก.อนุญาตให้โรงพยาบาลเก็บเพิ่มเติมจากผู้ป่วยได้เพราะไม่อยู่ในราคาเหมาของไทยดีอาร์จี หรืออาจเป็นราคาส่วนเกินของวัสดุการแพทย์ที่ราคาสูงกว่าที่ กบก.กำหนดอัตราจ่าย 

กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับ 6 พิสูจน์การพึ่งพาตนเองได้เพิ่มขึ้น

        กล่าวได้ว่าประเทศไทยบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างรวดเร็วโดยประชาชนเข้าถึงการรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งเทคโนโลยีทางการแพทย์ราคาแพงเป็นเพราะประเทศไทยมีไทยดีอาร์จีเป็นเครื่องมือในการจัดสรรเงินกรณีผู้ป่วยในอย่างมีประสิทธิภาพและ “เป็นธรรม” ที่ใส่ในเครื่องหมาย “เป็นธรรม” เพราะผู้อ่านที่มีหลากหลายอาจแย้งด้วยมุมมองที่แตกต่าง

        การพัฒนาไทยดีอาร์จีตลอดยี่สิบสี่ปีถือว่ามีประสิทธิภาพระดับยอมรับได้เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ ประเทศเราให้ความสำคัญกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกับการใช้ไทยดีอาร์จี ในการพัฒนาไทยดีอาร์จีแต่ละฉบับให้ทันสมัยต่อเทคโนโลยีการรักษาที่เปลี่ยนแปลงไป จะมีกระบวนการรับฟังความคิดเห็นจากโรงพยาบาลและจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของแต่ละราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทาง ร่วมกับการวิเคราะห์ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายผู้ป่วยในรายบุคคลของสามกองทุนหลักประกันสุขภาพปีละมากกว่า 7 ล้านราย กระบวนการพัฒนาอย่างต่อเนื่องนี้ทำให้ ประเทศเราพึ่งตนเองได้ด้านโปรแกรมคอมพิวเตอร์เพื่อการบริหารจัดการ ทั้งระดับโรงพยาบาลและระดับกองทุนของประเทศ การพัฒนาโปรแกรมใช้เองในประเทศไทยน่าจะช่วยประหยัดเงินออกนอกประเทศได้อาจเป็นร้อยล้านบาท กระบวนการเบิกจ่ายรายป่วยด้วยไทยดีอาร์จีสามารถทำได้โดยต้นทุนต่อธุรกรรมไม่สูงเกินไป โรงพยาบาลทั่วประเทศสามารถเก็บข้อมูลได้กับผู้ป่วยปีละ 7 ล้านราย และเพื่อความเป็นธรรมกับสถานบริการ เสริมด้วยระบบการเบิกจ่ายค่ายาและค่าอุปกรณ์การแพทย์ที่ไม่รวมในไทยดีอาร์จี และรายป่วยที่ค่ารักษาสูงกว่าที่ได้รับชดเชยด้วยไทยดีอาร์จีมากๆ ที่ต้องใช้กระบวนการโออาร์เอส ให้โรงพยาบาล ต้นทุนการบริหารจัดการต่อรายจะสูงมากเพราะต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญทบทวน ซึ่งโรงพยาบาลก็พอใจเพราะต้นทุนของกระบวนการไม่ได้ตกกับโรงพยาบาล แต่โรงพยาบาลได้รับชดเชยเพิ่มขึ้น

        สรุปว่า 24 ปี ของหนึ่งไทยดีอาร์จีสำหรับสามกองทุน สามารถบริหารระบบหลักประกันสุขภาพของไทยได้ โดยโรงพยาบาลมีความพึงพอใจต่อการบริหารของแต่ละกองทุนแตกต่างกัน ปัญหาจึงควรแก้ไขให้ไทยดีอาร์จีอยู่คู่กับระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยต่อไปโดยมีงบประมาณผู้ป่วยในที่เพียงพอ

////////

โดย

ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย

*, **

 * มูลนิธิศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ

** ส่วนงานมาตรฐานและการบริการสารสนเทศระบบบริการสาธารณสุข สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข