ถึงเวลาปฏิรูประบบสาธารณสุขอย่างเป็นรูปธรรม (1)

ประเทศไทยมีระบบสาธารณสุขที่หลากหลายพอสมควร ถึงแม้ว่าโดยลักษณะการบริหารจัดการประเทศเป็นไปในแบบทุนนิยม แต่รัฐก็จัดหาสวัสดิการเพื่อให้ประชาชนทุกคนได้รับหลักประกันสุขภาพโดยถ้วนหน้า ทำให้ได้รับการยอมรับว่าเป็นประเทศหนึ่งที่ประชาชนทั้งประเทศสามารถเข้าถึงหลักประกันสุขภาพเกือบจะร้อยเปอร์เซ็นต์

แต่เมื่อมองลึกลงไปก็จะพบว่าระบบประกันสุขภาพของเรายังมีความลักลั่นกันไม่น้อย

ถ้ามองในทางปรัชญาทางการเมืองอย่างกว้างๆ ก็จะพบว่าระบบสาธารณสุขของเรามีการให้บริการประกันสุขภาพแตกต่างกันถึงสามระบบด้วยกัน หรืออีกนัยหนึ่งก็คือสามระบบในหนึ่งประเทศ หรือจะเรียกว่า 3 in 1 ก็น่าจะได้

ระบบแรกคือระบบที่ประชาชนเป็นผู้ทำประกันเอง รับความเสี่ยงเอง ทำมากได้รับการชดเชยมาก ทำน้อยชดเชยน้อย นี่เป็นระบบทุนนิยม เต็มรูปแบบ ระบบที่สอง คือระบบสังคมนิยม คือทุกคนจ่ายเท่ากันหมดหรือไม่ต้องจ่ายเหมือนกันหมด เสมอหน้ากันหมด โดยไม่คำนึงต้นทุน ค่าความเสี่ยง รัฐดูแลทั้งหมดนี่เป็นระบบสังคมนิยม และระบบที่สาม คือระบบกึ่งสังคมนิยมที่รัฐประชาชนร่วมจ่าย คือรัฐจ่ายส่วนหนึ่งประชาชนจ่ายส่วนหนึ่ง และอาจมีบุคคลที่สามเช่นนายจ้างมาร่วมจ่าย เฉลี่ยความเสี่ยง เฉลี่ยต้นทุน

จะเห็นได้ว่า ระบบแรกเป็นระบบที่ประชาชนซื้อประกันจากบริษัทประกันในตลาดเองรับความเสี่ยงเองทั้งหมด ระบบที่สองคือระบบสังคมนิยมแบบคอมมูน (commune) ทุกคนจ่ายหรือไม่ต้องจ่าย แต่รัฐดูแลทั้งหมด นี่คือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบที่สามเป็นระบบร่วมจ่ายทั้งร่วมตรงและร่วมแฝง ซึ่งก็คือระบบประกันสังคมเป็นแบบร่วมจ่ายตรง และสวัสดิการข้าราชการ ที่ข้าราชการร่วมจ่ายแฝงโดยยอมรับเงินเดือนค่าจ้างที่ต่ำกว่าภาคเอกชนเพื่อที่จะแลกกับสวัสดิการรัฐ

แน่นอนว่า ทั้งสามระบบมีจุดแข็งและจุดอ่อนที่ต่างกัน จึงขึ้นอยู่กับรัฐว่าต้องการให้มีระบบประกันสุขภาพแบบไหน เพราะทั้งสามระบบรัฐก็ต้องเข้ามาแบกรับภาระมากบ้างน้อยบ้าง ขึ้นอยู่กับสถานะการเงินการคลังของประเทศ ถ้ารัฐมีเงินมากเหลือเฟือก็ใช้ระบบสังคมนิยมได้ ถ้าน้อยลงก็ใช้ระบบกึ่งสังคมนิยม และถ้ายากจนมีเงินน้อยมากหรือไม่มี ประชาชนก็ต้องพึ่งตัวเอง นอกจากประเทศทุนนิยมบางประเทศ ถึงจะร่ำรวยก็ให้ประชาชนจ่ายเอง ขึ้นอยู่กับอุปสงค์อุปทานของตลาด

ส่วนพวกที่ไม่ต้องจ่ายอะไร แต่ได้สิทธิมากกว่าคนอื่น คงต้องหาศัพท์เรียกเป็นอย่างอื่น จะ ศักดินานิยม กาฝากนิยม ปรสิตนิยม ก็แล้วแต่

แต่ปัญหาที่กำลังเกิดกับรัฐบาลก็คืองบประมาณรายจ่ายที่จ่ายให้กับระบบที่สองคือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบที่สามคือระบบสวัสดิการข้าราชการ ที่พุ่งขึ้นสูงอย่างมาก และยังไม่มีท่าทีว่าจะสามารถกำหนดเพดานงบประมาณเรื่องนี้ได้อย่างไร อีกทั้งเรื่องการร่วมจ่ายในระบบประกันสังคมก็มีโอกาสที่จะประสบปัญหาเช่นกันเนื่องจากผู้ทำประกันสังคมเริ่มเกษียณอายุการทำงานและสำนักประกันสังคมมีหน้าที่ต้องจ่ายเงินบำนาญมหาศาล ในขณะที่เงินที่เก็บจากผู้เอาประกันจะเริ่มลดลงเนื่องจากจำนวนพนักงานขึ้นอยู่กับอัตราการเกิดของประชาชน และเมื่ออัตราการเกิดของประชาชนลดลง จำนวนพนักงานก็จะลดลงและเงินสมทบจากพนักงานตามกฎหมายประกันสังคมก็จะลดลงตามสัดส่วน ในขณะเดียวกันยอดการเบิกจ่ายของเงินสวัสดิการข้าราชการก็เพิ่มสูงขึ้นทุกปี

สิ่งที่สำคัญก็คือทั้งสามระบบนี้ แม้ทำให้ประชาชนทั้งประเทศมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ต้นทุนและประสิทธิภาพการบริการก็ต่างกันมากเช่นกัน

ในทั้งสามระบบประกันสุขภาพนี้ ดูเหมือนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เรียกกันติดปากว่าโครงการบัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค จะมีปัญหามากที่สุด สาเหตุก็เพราะเป็นการให้บริการที่รัฐเป็นผู้อุดหนุนฝ่ายเดียวมาตลอดตั้งแต่เริ่มโครงการ แม้ว่าตามกฎหมาย พรบ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 นั้น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถกำหนดให้ประชาชนร่วมจ่ายได้ ตามมาตรา 5 ในหมวด 1 ว่าด้วยสิทธิการรับบริการสาธารณสุข เว้นแต่เป็นผู้ยากไร้หรือบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ