ถึงเวลาปฏิรูประบบสาธารณสุขอย่างเป็นรูปธรรม (จบ)

จึงมองว่าการที่จะชอบธรรมนั้นจะต้องเป็นสิ่งที่ชอบด้วยกฎหมาย (Legality) ถ้าไม่ชอบด้วยกฎหมาย ก็แสดงว่าไม่ชอบธรรม

 

ต่อมาเมื่อศึกษาเพิ่มขึ้น ก็พบว่า การที่ชอบด้วยกฎหมายนั้น ไม่ได้หมายความว่าชอบธรรมเสมอไป เพราะกฎหมายทำให้เกิดอำนาจ (Authority) แต่อำนาจนั้นเมื่อใช้กับประชาชน ผู้บริโภค หรือผู้ใช้บริการ อาจทำให้เกิดการดำเนินการที่ไม่เป็นธรรมได้ และถ้าประชาชนผู้ใช้บริการหรือผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง (Stakeholders) เห็นว่าไม่เป็นธรรมเสียแล้ว ความชอบด้วยกฎหมายก็ไม่มีความหมาย เพราะเข้าลักษณะ ชอบด้วยกฎหมาย แต่ไม่ชอบธรรม

 

ได้เคยเขียนบทความเกี่ยวกับความชอบธรรมหลายครั้งว่า การที่รัฐออกกฎหมาย กฎ ระเบียบ แม้จะทำให้มีอำนาจตามกฎหมาย แต่ถ้าไม่ได้รับการยอมรับ (Acceptance) หรือความยินยอม (Consent) จากประชาชนผู้ใช้บริการ กฎหมาย กฎ ระเบียบ คำสั่ง ประกาศ ข้อห้ามเหล่านั้น แม้กฎหมายจะให้อำนาจหน่วยงานเพียงไร ก็ถือว่าเป็นเรื่องที่ไม่ชอบธรรมสำหรับสังคม

 

ระบบสาธารณสุขของเราจัดว่าเป็นระบบที่มีปัญหาเรื้อรังสะสมมานานก่อนมีการตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาเหตุก็เพราะระบบการควบคุมการบริหารจัดการสถานพยาบาลของรัฐมีช่องโหว่มากมายที่ทำให้ประสิทธิภาพในการให้บริการทำได้ไม่เต็มที่ ทั้งนี้นอกเหนือจากเรื่องทุจริตคอรัปชั่นและการแสวงหาผลประโยชน์อันมิชอบที่เกิดตั้งแต่ระดับกระทรวงจนถึงระดับสถานพยาบาล นี่เป็นความเรื้อรังของปัญหาที่สะสมมายาวนาน จนถึงที่สุดคือการจัดตั้งหน่วยงานใหม่เพื่อเข้ามาทำหน้าที่แทน ที่เรียกว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. ทั้งนี้ก็หวังว่าองค์กรใหม่จะทำหน้าที่ได้ดีกว่า มีประสิทธิภาพมากกว่า

 

แต่กลับเป็นว่า การทำงานของสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้ทำให้เกิดผลตามที่คาดหวัง แต่กลับทำให้เกิดปัญหาใหม่ๆ กับการทำงานของบุคลากรทางการแพทย์ ระบบงบประมาณ คุณภาพการรักษาพยาบาล และเกิดคำถามใหม่ว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีความชอบธรรมแค่ไหนเพียงไรในการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขภาครัฐของประเทศ

 

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. เกิดขึ้นโดยกฎหมายคือ พรบ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผ่านความเห็นชอบของสภานิติบัญญัติแห่งชาติโดยถูกต้อง ไม่ได้ออกโดยลักหลับ หรือสอดบัตรลงคะแนนแทนกัน หรือข้อมูลเท็จทำให้หลงผิด ฉะนั้นจึงถือได้ว่า พรบ. ประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นกฎหมายที่ถูกต้อง และองคาพยพที่เกิดขึ้นตามที่กฎหมายกำหนด ไม่ว่าเรื่องการตั้งคณะกรรมการประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือประกาศ คำสั่ง ระเบียบ ที่ออกโดยอาศัยอำนาจตาม พรบ. ประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงถือว่าเป็นเรื่องที่ถูกกฎหมาย (Legality)

 

แต่ปัญหาเกิดขึ้นเมื่อมีการบังคับใช้กฎหมาย ระเบียบ คำสั่ง ประกาศ เพราะหลายสิ่งหลายอย่างที่มีการบังคับใช้ตามกฎหมายกลายเป็นสิ่งที่ก่อให้เกิดความไม่เป็นธรรมกับผู้ที่เกี่ยวข้องและประชาชนผู้ใช้บริการอย่างชัดแจ้ง คำถามจึงเกิดขึ้นว่า การดำเนินการตามกฎหมายของ สปสช. เป็นการดำเนินการที่ชอบธรรมหรือไม่ (Legitimacy)

 

ชอบธรรมหรือไม่ ไม่ใช่แค่เรื่องอำนาจตามกฎหมายที่เป็นต้นเรื่อง แต่เป็นเรื่องของกระบวนการตั้งแต่ต้นจนจบ นั่นคือ ถ้าพิจารณาตามทฤษฎีระบบ ก็จะต้องมีความชอบธรรมตั้งแต่ระดับต้นทาง (Input) กลางทาง(Throughput) และ ปลายทาง(Output) คำถามจึงกลับมาที่การดำเนินการตามอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายของ สปสช. ในระดับกลางทาง และปลายทาง ว่าเป็นการดำเนินการที่ชอบธรรมด้วยหรือไม่ แม้ว่าต้นทางนั้นชอบด้วยกฎหมาย

 

ในระบบที่เป็นประชาธิปไตยนั้น การที่จะถือว่าชอบธรรมหรือไม่จะพิจารณาจากความยินยอมของผู้มีส่วนได้เสีย (Consent / Acceptance) นั่นคือ ความชอบธรรมจะเกิดขึ้นไม่ได้ ถ้าไม่ได้รับการยอมรับหรือยินยอมจากประชาชนผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้เสีย ถึงแม้ว่าในขั้นต้นทางนั้นเป็นการกระทำที่ชอบด้วยกฎหมายก็ตาม

 

ในระบบสาธารณสุข มีหลักฐานที่ปรากฏเป็นที่แน่ชัดว่า การดำเนินการตามคำสั่งของ สปสช. มีผลให้ผู้ปฏิบัติงานหรือผู้ที่ทำหน้าที่ในหน่วยบริการเช่นสถานพยาบาลและบุคคลากรทางการแพทย์ได้รับความเดือดร้อนจากคำสั่งและไม่สามารถปฏิบัติตามได้ ความพยายามที่จะดำเนินการให้สอดคล้องกับคำสั่งคำบังคับ ก่อให้เกิดการบิดเบือนข้อมูลในหลายระดับ สร้างข้อมูลที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง เขียนรายงานเพื่อให้ตรงกับระเบียบการเบิกจ่ายเพื่อให้เบิกจ่ายได้ และอีกมากมายหลายอย่าง รวมถึงการบังคับให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต้องวินิจฉัยและให้การรักษาโรคบางชนิดได้ไม่เต็มศักยภาพ เหตุเพราะต้องปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ หรือเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนดขึ้น ซึ่งขัดกับหลักวิชาการทางการแพทย์ที่การรักษาพยาบาลผู้ป่วยต้องอยู่ในวินิจฉัยของแพทย์ ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับเกณฑ์เบิกจ่าย นับเป็นสิ่งที่ขัดจรรยาบรรณทางการแพทย์อย่างสิ้นเชิง

 

กระบวนการตรงนี้จะเป็นกระบวนการที่ชอบได้ต้องเป็นสิ่งที่เรียกว่า Due Process นั่นคือต้องเป็นกระบวนการที่เป็นที่ยอมรับด้วยความเห็นชอบของผู้มีวิชาชีพ ถ้ากระบวนการช่วงนี้ถูกบิดเบือน นั่นหมายความว่าได้เกิดความไม่ชอบธรรมขึ้นมาแล้ว ผลที่ได้หรือ Output คือผลของการให้บริการ จึงต้องบิดเบือนจากความเป็นจริง เพราะกระบวนการไม่ชอบเสียแล้ว ผลที่ได้จะกลายเป็นสิ่งที่ชอบคงเป็นไปไม่ได้ การพิพาทระหว่างบุคคลากรทางการแพทย์กับฝ่ายผู้ป่วยก็ดี การรักษาที่ไม่ได้ผลเพราะไม่ได้เป็นไปตามหลักวิชาการทางการแพทย์ก็ดี และแม้กระทั่งผลข้างเคียงที่ทำให้เกิดปัญหาค่าใช้จ่าย หนี้สิน เกิดสภาวะแวดล้อมที่ไม่พึงประสงค์ ความเครียดที่เกิดขึ้นทั้งบุคคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย ญาติผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยความหวัง แต่ต้องพบกับความผิดหวัง เพียงเพราะสถานพยาบาลต้องดำเนินการตามเกณฑ์ที่กำหนดโดยหน่วยงานที่ว่างเว้นภาคปฏิบัติไปนาน หรือไม่มีประสบการณ์ตรง นี่คือสิ่งที่เกิดจากกระบวนการไม่ชอบ

 

ถ้าถามว่าจะเกิดอะไรขึ้น ถ้ากระบวนการที่ไม่ชอบธรรมนี้ยังคงเกิดขึ้นต่อไป คำตอบก็คือความไม่พอใจจะเกิดขึ้นกับประชาชนผู้ใช้บริการ

 

มีทฤษฎีองค์กรทฤษฎีหนึ่งเรียกว่า Frustration Theory ที่เกิดขึ้นจากการอธิบายของนักจิตวิทยาที่มีชื่อเสียงคือ Ted Gurr ได้อธิบายว่า เมื่อมนุษย์มีความคาดหวัง (Expectation) แต่ในความเป็นจริงสิ่งที่เกิดขึ้นไม่เป็นไปตามที่คาดหวัง ก็จะเกิดความผิดหวังที่เรียกว่า Frustration ถ้าช่วงของความผิดหวังแคบ มนุษย์ก็อาจไม่แสดงออกถึงความผิดหวังนั้น แต่ถ้าช่วงความผิดหวังกว้างขึ้นเรื่อยๆ นั่นคือ ความคาดหวังกับความเป็นจริงแตกต่างกันอย่างมาก ก็จะเกิดความไม่พอใจ จนถึงขนาดที่เกิดความวุ่นวาย ไม่ยอมรับในกฎระเบียบ ที่แม้จะออกมาตามกฎหมายก็ตาม

 

น่าห่วงว่า ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขบ้านเรากำลังก้าว เข้าสู่ขั้นตอนแห่งความผิดหวังมากขึ้นทุกที คดีความ ข้อพิพาทระหว่างแพทย์พยาบาลกับผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นทุกวันนี้ ก็เกิดจากความตาดหวังของประชาชนผู้ใช้บริการที่ผิดหวังและไม่อยากจะต้องอดทนอีกต่อไป ระดับความไม่อดทนนี้ถูกแสดงออกครั้งแล้วครั้งเล่า แม้รัฐจะพยายามออกกฎระเบียบแก้ไขเยียวยา แต่ถึงอย่างไร ก็คงไม่สามารถเยียวยาได้อย่างสิ้นเชิง เพราะชีวิตมนุษย์นั้นตีราคาไม่ได้

 

บ่อเกิดของปัญหาที่ทำให้เกิดความขัดแย้งในทางการแพทย์ในปัจจุบันส่วนใหญ่ไม่ได้มาจากการรักษาพยาบาลที่เป็นทุรเวชของบุคคลากรทางการแพทย์โดยตรง แต่มาจากผู้ออกกฎระเบียบ บุคคลากรทางการแพทย์ไม่มีทางเลือกอื่นใด เพราะถ้าไม่ปฏิบัติตามก็อาจได้รับผลกระทบต่อระบบการรักษาพยาบาล การเบิกจ่าย และการทำงานที่กระทบต่อเนื่อง เหมือนคลื่นที่เกิดจาการขว้างก้อนหินลงไปในสระน้ำ ก็จะเกิดแรงกระเพื่อมกระทบอีกเป็นระลอกๆ หลายๆเรื่องอันไม่พึงประสงค์ และเมื่อวันหนึ่ง ประชาชนผู้รับบริการและบุคคลากรที่ได้รับผลกระทบไม่สามารถอดทนต่อสภาพบังคับนี้ได้ ก็คงต้องระเบิดออกมา

 

และนั่นคงเป็นคำถามใหญ่ถึงรัฐบาลด้วย ว่าเป็นรัฐบาลที่บริหารประเทศอย่างชอบธรรมหรือไม่

 

ถึงได้บอกว่า น่าจะถึงเวลาแล้วที่ต้องปฏิรูประบบสาธารณสุขเสียใหม่ ให้อิสระกับสถานพยาบาลในการบริหารจัดการตัวเอง เพราะในที่สุดแล้วสถานพยาบาลทั้งหลายก็เป็นองค์กรผู้ให้บริการประชาชนโดยตรง สถานพยาบาลรัฐจะต้องเสนองบประมาณรายจ่ายประจำปีให้กับส่วนกลาง และรับการจัดสรรงบประมาณโดยตรงจากส่วนกลาง เหมือนดังเช่นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ได้เริ่มต้นแล้ว