หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไทย-ญี่ปุ่น

กว่า 50 ปี ของการดำเนิน “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ส่งผลให้ “ญี่ปุ่น” เป็นหนึ่งในประเทศต้นแบบของการดำเนินนโยบายด้านสุขภาพ เพื่อช่วยให้คนญี่ปุ่นเข้าถึงการรักษาพยาบาลและบริการสาธารณสุข ไม่เพียงแต่ครอบคลุมและทั่วถึง แต่ยังเป็นมาตรฐานเดียวกัน

จากจุดเริ่มต้นในปี 2456 ที่มีการรวมตัวจัดทำประกันสุขภาพในกลุ่มลูกจ้างแรงงาน ต่อเนื่องในปี 2481 ซึ่งได้มีการกระจายสู่การจัดทำประกันสุขภาพภายในชุมชนต่างๆ จนกระทั่งในปี 2504 จึงขยายเป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเชื่อมโยงระหว่างบริการสุขภาพและบริหารการเงินการคลังอย่างใกล้ชิด

ด้วยรูปแบบการดำเนินหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของญี่ปุ่นที่มีลักษณะจำเพาะ ไม่จำกัดสิทธิประโยชน์บริการและไม่มีการกำหนดหน่วยบริการประจำ โดยการรับบริการไม่ต้องผ่านหน่วยบริการระดับปฐมภูมิก่อน ไม่เพียงทำให้คนญี่ปุ่นได้รับความสะดวกในการรับบริการ แต่ยังได้รับการรักษาพยาบาลและบริการสุขภาพแบบไม่มีขีดจำกัด แม้ว่าการบริหารกองทุนในรูปแบบนี้จะนำมาซึ่งความพึงพอใจต่อระบบของผู้มีสิทธิ แต่ก็นำมาซึ่งอัตราการรับบริการเฉลี่ยที่สูงถึง 12 ครั้งต่อคนต่อปี ทำให้ต้องมีกติกาการร่วมจ่ายเพื่อป้องกันการไปใช้บริการเกินความจำเป็น

ส่วนที่มาของงบประมาณที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ด้วยประเทศญี่ปุ่นมีการดำเนินนโยบายเศรษฐกิจเสรีและเน้นการพึ่งพาตนเอง ทั้งประชากรส่วนใหญ่มีรายได้ที่แน่นอน จึงใช้รูปแบบจากระบบประกันสังคมเป็นฐาน (social insurance-based) คือประชาชนมีส่วนร่วมในการจ่ายเบี้ยประกันเข้าสู่ระบบประกัน โดยแบ่งผู้ประกันตนออกเป็น 4 กลุ่ม คือ กลุ่มผู้มีรายได้สูงและลูกจ้างบริษัทขนาดใหญ่ที่มีรายได้แน่นอน กลุ่มข้าราชการและลูกจ้างกิจการ SME ซึ่งผู้ประกันตน 2 กลุ่มนี้ เป็นสัดส่วนใหญ่ของงบประมาณกองทุนที่ได้จากการจัดเก็บประมาณ 50% ขณะที่กลุ่มรายได้ไม่แน่นอนและกลุ่มผู้เกษียณ ผู้สูงอายุ รัฐบาลได้จัดงบสนับสนุนประมาณ 40% โดยส่วนที่เหลือเป็นการร่วมจ่ายจากประชาชน

การที่ญี่ปุ่นดำเนินหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในรูปแบบจำเพาะนี้ได้ เป็นผลมาจาก 2 ปัจจัยสำคัญคือความสามารถให้บริการภายใต้ระบบเดียวและชุดสิทธิประโยชน์เดียวกันทั้งประเทศ แม้จะมีจำนวนบริษัทประกันในประเทศที่มีมากว่า 4,000 แห่ง และการมีกฎหมายควบคุมสถานพยาบาลไม่ให้แสวงหากำไรที่มุ่งแบ่งปันผลกำไรให้กับหุ้นส่วน โดยสถานพยาบาลในญี่ปุ่น 90% ดำเนินโดยภาคเอกชน

ศ.เคนโซ ทาเกมิ สมาชิกวุฒิสภาประเทศญี่ปุ่น หนึ่งในผู้มีส่วนร่วมผลักดันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในญี่ปุ่น เป็นผู้ให้ข้อมูลเหล่านี้ระหว่างการศึกษาและแลกเปลี่ยนประสบการณ์ดำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมี ศ.นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รมว.สาธารณสุข และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เป็นผู้นำทีม ตามคำเชิญองค์กรความร่วมมือระหว่างประเทศแห่งญี่ปุ่น (The Japan International Cooperation Agenc : JICA)

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่า แม้ว่า “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ของประเทศไทยจะมีจุดเริ่มต้นการผลักดันนโยบายเพื่อให้ผู้ที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพมีหลักประกันในการคุ้มครองการเข้าถึงการรักษาและบริการสาธารณสุขเช่นเดียวกับญี่ปุ่น แต่ด้วยบริบทประเทศที่แตกต่างทั้งในด้านงบประมาณ เศรษฐกิจและสังคม ทำให้ไม่สามารถเดินตามประเทศญี่ปุ่นได้ ต้องใช้วิธีการบริหารจัดการที่แตกต่างกัน

ปัจจุบันประเทศไทยมีการบริหารจัดระบบสุขภาพในประเทศที่แยกเป็น 3 กองทุนสุขภาพหลัก คือ กองทุนประกันสังคมที่มีจำนวนผู้มีสิทธิประมาณ 10 ล้านคน กองทุนรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการมีจำนวนผู้มีสิทธิประมาณ 5 ล้านคน และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเป็นกองทุนที่ใหญ่ที่สุดในประเทศ ครอบคลุมดูแลประชากรผู้มีสิทธิถึง 48 ล้านคน ซึ่งแม้จะมีเพียงสามระบบใหญ่แต่ว่าแต่ละกองทุนมีสิทธิประโยชน์แตกต่างกัน ซึ่งต่างจากญี่ปุ่นที่มีกองทุนมากแต่มีสิทธิประโยชน์เดียว โดยที่ผ่านมามีความพยายามปรับสิทธิประโยชน์เพื่อลดความเหลื่อมล้ำนี้

ทั้งนี้ “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” จัดตั้งขึ้นเมื่อปี 2545 เป็นการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งสำคัญของประเทศ โดยมี บอร์ด สปสช.ทำหน้าที่บริหารและมี สปสช.ดำเนินงาน เน้นการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วน ภายใต้หลักการ “เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข” ใช้บริหารจัดการงบประมาณในรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวโดยมีรัฐบาลเป็นผู้สนับสนุน

ขณะที่โรงพยาบาลและหน่วยบริการในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นของภาครัฐ โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข ทั้งในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ มีการวางรากฐานด้านสาธารสุขมูลฐานมาอย่างยาวนาน เหล่านี้เป็นส่วนสำคัญที่ช่วยสนับสนุนความสำเร็จในการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนกลายเป็นต้นแบบการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา โดยในขณะนี้ประเทศไทยมีการนำระบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามรายการ (Fee Schedule) มาปรับใช้กับสิทธิประโยชน์เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติเพื่อเพิ่มการเข้าถึงการรักษาให้กับผู้ป่วย รวมถึงการศึกษาแนวทางการเพิ่มเติมงบประมาณสู่ระบบ ซึ่งจะมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างประเทศไทยกับประเทศญี่ปุ่นในระยะต่อไป

อย่างไรก็ตามแม้ว่าการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ญี่ปุ่นและไทยจะมีรูปแบบแตกต่างกัน แต่ต่างต้องเผชิญกับภาระค่าใช้จ่ายในระบบที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง นอกจากการปรับเพิ่มราคายาและเวชภัณฑ์ทางการแพทย์ การพัฒนาเทศโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า และเงินเดือนค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์แล้ว ยังมีปัจจัยสำคัญมาจากการเพิ่มขึ้นของประชากรผู้สูงอายุ โดยประเทศญี่ปุ่น ช่วงเริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2504 มีสัดส่วนอายุเพียง 5.8% ของประชากร การดูแลจึงใช้สถานบริการเป็นฐาน แต่ด้วยจำนวนผู้สูงอายุที่เพิ่มมากขึ้นถึง 26.7% ทำให้ค่าใช้จ่ายสุขภาพในผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมาก

ส่วนประเทศไทยอยู่ระหว่างการเปลี่ยนผ่านสู่สังคมผู้สูงอายุ จากข้อมูลสำนักงานสถิติแห่งชาติ ปี 2537 สัดส่วนประชากรผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไปอยู่ที่ 6.8% ของประชากรประเทศ โดยปี 2557 เพิ่มขึ้นอยู่ที่ 14.9% ประชากรประเทศ คาดว่าในปี 2568 จะมีประชากรสูงอายุ 60 ปีขึ้นไปถึง 20% ของประชากร ซึ่งจะทำให้ประเทศไทยก้าวสู่การเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ (Aged Society)

หากไม่มีการวางระบบที่ดี ไม่ว่าญี่ปุ่นหรือไทยจะส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศเพิ่มขึ้นอย่างมาก และอาจกระทบต่อระบบสุขภาพการคลังระยะยาวได้ จำเป็นต้องมีการวางระบบที่ดีเพื่อรองรับ และจากที่ได้เรียนรู้ประสบการณ์จากญี่ปุ่น ที่ผ่านมารัฐบาลจึงมีนโยบายดูแลผู้สูงอายุที่ใช้ชุมชนเป็นฐาน อาทิ นโยบายจัดตั้งทีมหมอครอบครัว ที่ได้ตั้งเป้าหมายปี 2569 มีทีมหมอครอบครัว 6,500 ทีม การจัดระบบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care: LTC) ใช้การมีส่วนร่วมเพื่อเพิ่มผู้ดูแลผู้สูงอายุในระบบ เน้นที่คนในครอบครัวและชุมชน เพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายระบบสุขภาพประเทศในอนาคต ขณะที่ญี่ปุ่นเองได้ปรับนโยบายการดูแลผู้สูงอายุที่เริ่มใช้ชุมชนเป็นฐานโดยเรียนรู้และแลกเปลี่ยนประสบการณ์จากไทย

จากความร่วมมือระหว่างไทยและญี่ปุ่นนี้ได้สะท้อนให้เห็นว่า การดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ว่าประเทศใด ต่างมีรูปแบบบริหารจัดการที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศ ขณะเดียวกันยังต้องแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์จากประเทศต่างๆ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงและพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศให้ยั่งยืน

..........................................................

นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี 

รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ