อุปสรรคในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข

พ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ.2545 กล่าวโดยสรุปก็คือ กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่และความรับผิดชอบต่อสุขภาพของประชาชนทุกๆคนทั้งประเทศ ที่สำคัญที่สุดก็คือ กระทรวงสาธารณสุขมีภารกิจที่สำคัญในการรับผิดชอบจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชนไทยทั้งประเทศ

กระทรวงสาธารณสุข เป็นกระทรวงที่สามารถเข้าถึงประชาชนได้ในทุกระดับ ตั้งแต่ระดับปัจเจกบุคคล ครอบครัว หมู่บ้าน ตำบล อำเภอ จังหวัด และดูแลรับผิดชอบประชาชนส่วนรวมทั้งประเทศในด้านนโยบายที่เกี่ยวข้องกับ การสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การดูแลเรื่องสุขาภิบาล อาหาร ยา การป้องกันโรค การจัดทำบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขครบวงจร ตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจสุขภาพ ตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค รักษาพยาบาลและฟื้นฟูสภาพ

แต่กระทรวงสาธารณสุข เป็นกระทรวงที่คนมักจะมองข้ามว่า ไม่มีความสำคัญ จนกว่าตนเองและสมาชิกในครอบครัวมีอาการเจ็บป่วยหรือล้มหมอนนอนเสื่อแล้วจึงจะ คิดถึงความสำคัญของโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุข หรืออาจเปรียบเทียบตามสำนวนนิยายจีนว่า“ไม่เห็นโลงศพไม่หลั่งน้ำตา”

แม้แต่นักการเมืองระดับชาติรวมทั้งนายกรัฐมนตรี ก็มองไม่เห็นความสำคัญของกระทรวงสาธารณสุข และมักจะไม่เข้าใจว่า กระทรวงสาธารณสุขมีความสำคัญในการเมืองระดับชาติ มักจะให้ความสำคัญเฉพาะกระทรวงเศรษฐกิจ เนื่องจากต้องการ “เงิน” มาพัฒนาประเทศ จึงให้ความสำคัญกับปากท้องของประชาชน ทั้งนี้เมื่อประชาชนมีรายได้ดี ก็จะให้รัฐบาลมี “เงินงบประมาณจากภาษีรายได้ของประชาชน” เพื่อนำมาใช้จ่ายในการบริหารราชการแผ่นดิน

เรียกว่ารัฐบาลมองว่ากระทรวงสาธารณสุขไม่มีความสำคัญในด้านการพัฒนาทางเศรษฐกิจ และนักการเมืองทั่วไป หรือแม้แต่คณะรัฐมนตรี รวมทั้งนายกรัฐมนตรีในปัจจุบัน ก็มองว่าตนเองไม่มีความรู้ความเข้าใจใน “เรื่องหมอๆ” จึงคิดว่าเอา “หมอ” คนไหนก็ได้มาบริหารกระทรวงสาธารณสุข เสร็จแล้วก็ไม่สนใจว่าปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขจะได้รับการแก้ไขหรือไม่ เพราะคิดว่าได้จัดสรรให้มี “หมอ”ที่มีชื่อเสียง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง นายกรัฐมนตรีพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา ก็ได้ “เลือกหมอที่มีตำแหน่งทางวิชาการเป็นศาสตราจารย์จากคณะแพทยศาสตร์”มาเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขแล้วถึง 2 คน คือศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน และศ.คลีนิคนพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร

อาจจะเป็นเพราะนายกรัฐมนตรี ให้ความเชื่อถือหมอที่เป็นครูบาอาจารย์ในการ “สอนคนให้เป็นหมอ” มากกว่าหมอที่ไม่ได้เป็นครูบาอาจารย์ใคร(หรืออาจเป็นครูสอนแต่ไม่มีตำแหน่งทางวิชาการเหมือนหมอจากคณะแพทยศาสตร์ในมหาวิทยาลัยต่างๆ )

แต่นายกรัฐมนตรีคงลืมไปว่ารัฐมนตรีทั้ง ๒ คนนี้ ไม่เคยทำหน้าที่ในการบริหารจัดการในการ “ให้บริการสาธารณะด้านสาธารณสุขและไม่มีประสบการณ์ในการทำงานในกระทรวงสาธารณสุข” รัฐมนตรีทั้งสองคนนี้ จึงยังไม่เข้าใจปัญหา หรืออาจจะเข้าใจปัญหา แต่ก็ไม่สามารถที่จะแก้ไขปัญหาในการจัดบริการสาธารณสุข ซึ่งป็น ภารกิจหลักของกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับการแก้ไข และพอกพูนเหมือนดินพอกหางหมูเข้าทุกวัน หรือแก้ปัญหาไม่ถูกจุด หรือเรียกว่า “เกาไม่ถูกที่คัน”

 

ในปัจจุบันนี้ ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญที่สุดในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข เกิดจาก “ความขาดแคลนทรัพยากรในการทำงานตามหน้าที่” ดังนี้คือ

1.การขาดงบประมาณ

2.ขาดแคลนบุคลากร

3.ขาดการพัฒนา

ซึ่งผู้เขียนจะกล่าวถึงความขาดแคลนดังกล่าวให้พอเข้าใจดังนี้คือ

1.การขาด “งบประมาณ” เริ่มจากการขาดงบประมาณที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเพียงพอ โดยมีสาเหตุมาจากจากการมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้กระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาล ในการมาจัดทำ “บริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน 48 ล้านคน” แต่รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณนี้ ผ่านไปยังสำนักงานหลักประกันสุขภาแพแห่งชาติ (สปสช.)

ทั้งนี้หลังจากมีการประกาศใช้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 แล้ว รัฐบาลไม่ได้จ่ายงบประมาณในการรักษาผู้ป่วย (ตั้งแต่การสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจวินิจฉัย รักษาความเจ็บป่วยและฟื้นฟูสุขภาพ) ให้แก่โรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุข ที่มีภารกิจรับผิดชอบในการรักษาผู้ป่วยมากกว่า 80% ของผู้ป่วยของไทย

แต่รัฐบาลได้จ่ายเงินจำนวนนี้ ซึ่งเรียกว่า “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) เพื่อให้สปสช.ส่งต่องบประมาณนี้ให้แก่โรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิใน “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือที่เรียกว่าผู้ป่วยที่มีสิทธิในระบบ 30 บาท

แต่สปสช.ไม่ได้จัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายมาให้สปสช. ส่งให้โรงพยาบาลอย่างตรงไปตรงมา

แต่สปสช.กลับ “ถือเอาอำนาจในการมีเงินอยู่ในมือ” ดำเนินการบริหารจัดการและออกระเบียบข้อบังคับหรือกฎเกณฑ์ในการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลต้องทำตาม ซึ่งมีผลให้โรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่ต้องรับเงินจากสปสช.ได้รับเงินไม่เพียงพอในการให้บริการสาธารณสุข มีผลให้โรงพยาบาลประสบปัญหาการขาดทุนมากมายหลายร้อยโรงพยาบาล

และในหลายกรณีที่ระเบียบ กฎเกณฑ์และข้อบังคับของสปสช.นั้น ไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามรายงานของคณะกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงเกี่ยวกับปัญหาในการบริหารงานและการใช้จ่ายงบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามคำสั่งคณะรักษาความสงบแห่งชาติที่ 11/2558 ลงวันที่ 26 ส.ค.2558

ซึ่งต่อมา นายกรัฐมนตรีได้ใช้อำนาจในการเป็นหัวหน้าคสช. ได้ใช้อำนาจตามมาตรา 44 ของรัฐธรรมนูณแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2557 ออกคำสั่งที่37/2559 เมื่อวันที่ 5 ก.ค.2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(1)

ซึ่งความย่อของคำสั่งนี้ สรุปได้ว่า การใช้จ่ายเงินของหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการมีเหตุขัดข้องและบางอย่างไม่เป็นไปตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้เป็นอุปสรรคต่อการบริหารจัดการและประสิทธิภาพการให้บริการของหน่วยบริการ หัวหน้าคสช.จึงออกคำสั่งนี้ให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สามารถประกาศกำหนด (โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง) หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ในการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายตามข้อ 2 และข้อ 3

ซึ่งค่าใช้จ่ายตามข้อ 2และข้อ 3นี้ คณะกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงฯดังกล่าวนี้ได้รายงานว่า การใช้จ่ายบางอย่าง เป็นการจ่ายเงินที่ไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และได้ให้ความเห็นว่า ถ้ารัฐบาลต้องการให้จ่ายเงินได้เช่นนั้น ก็ควรจะมีการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้สามารถใช้จ่ายเงินได้อย่างถูกต้องตามกฎหมาย

แต่ (ในขณะที่ยัไม่มีการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) คำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 นี้ ได้ให้อำนาจรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขสั่งจ่ายเงินได้ตามเดิม (โดยไม่ถูกต้องตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) และยังให้ถือว่าการจ่ายเงินตามข้อ 2 และข้อ 3 ที่ผ่านมาแล้วนี้ไม่เป็นความผิด ถ้าเป็นการจ่ายไปโดยสุจริต

ซึ่งน่าจะมีความหมายเป็นนัยว่า รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขต้องทำหน้าที่ตรวจสอบว่า การจ่ายเงินที่ผ่านมาในกรณีค่าใช้จ่ายตามข้อ๒ และข้อ๓ ในคำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 นี้ ให้ถือว่า การจ่ายเงินและการรับเงินตามข้อ 2และข้อ 3 จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งได้ดำเนินการไปแล้วโดยสุจริตตั้งแต่วันที่ 1 ต.ค.2558 จนถึงวันที่ 5 ก.ค.2559 (ซึ่งเป็นวันที่ ประกาศหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 นี้มีผลใช้บังคับ)ให้ถือว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามคำสั่งนี้ด้วย

จะเห็นได้ว่าในคำสั่งนี้ กล่าวถึงว่าถ้าได้ใช้จ่ายเงินไปโดยสุจริต ก็ให้ถือว่าถูกต้องตามคำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 นี้

จะเห็นได้ว่า หัวหน้าคสช.ได้ออกคำสั่งตั้งแต่วันที่ 5 ก.ค.2559 ให้มีการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้โดยไม่ตรงตามวัตถุประสงค์ของกฎหมาย จนกว่าจะมีการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อไม่ให้มีการทำผิดกฎหมายต่อไป

เป็นเวลาล่วงเลยมาถึง ๖ เดือน จึงมีข่าวว่ารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้ให้สัมภาษณ์ว่า เตรียมแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่จะไม่มีการ “สอดไส้ร่วมจ่ายแน่นอน” (2)

จากข่าวต่อมาว่าในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อวันที่ ๖ มกราคม ๒๕๖๐รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ศ.คลีนิคนพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทรและประธานบอร์ดสปสช. ได้กล่าวว่า สมควรที่จะแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้กระทรวงการคลัง กระทรวงยุติธรรมและกระทรวงสาธารณสุข ดำเนินการจัดทำกฎหมาย ซึ่งกระทรวงยุติธรรมได้ส่งต่อให้กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการ

โดยนพ. ปิยะสกล สกลสัตยาทรจะจัดตั้งคณะกรรมการดำเนินการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายในสัปดาฆ์หน้า โดยประธานกรรมการไม่ควรเป็นแพทย์ และให้ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการ ทั้งกระทรวงการคลัง กระทรวงยุติธรรม กรมบัญชีกลาง สำนักงบประมาณ สธ. สปสช. สำนักงานประกันสังคม ผู้แทนองค์กรเอกชน และฝ่ายวิชาชีพ ให้ส่งผู้แทน 2 คนจาก 5 วิชาชีพ ซึ่งหากไม่ส่งหรือล่าช้า ตนจะใช้วิธีจับฉลากเลือกผู้แทนเข้ามา ซึ่งจะแต่งตั้งให้ได้ภายในสัปดาห์หน้า และหลังจัดทำร่างแก้ไขแล้วจะให้มีการจัดทำประชาพิจารณ์ด้วย ทั้งนี้ ตามคำสั่งนั้นประเด็นที่ให้มีการแก้ไขคือ ประเด็นที่เป็นปัญหาจนต้องใช้คำสั่งมาตรา 44 และประเด็นอื่นๆ ที่เห็นว่าควรแก้ไข

โดยระยะเวลาจะต้องดำเนินการให้แล้วเสร็จภายใน 6 เดือนหลังมีคณะกรรมการ เพื่อให้แล้วเสร็จภายในรัฐบาลชุดนี้

ส่วนข้อเสนอต่างๆ จะเป็นหน้าที่ของคณะกรรมการที่จะตั้งขึ้นพิจารณาต่อไป(3) ทั้งนี้มีการกล่าวว่าจะมีการ “ยกเลิกการร่วมจ่าย” ด้วย และในที่ประชุม มีการรายงานข้อเสนอทั้งจากภายในสปสช.และภายนอกองค์กรต่างๆประมาณ 20 ข้อเสนอ อาทิเช่น การยกเลิกการร่วมจ่ายเมื่อเข้ารับบริการ โดยให้มีการพิจารณาการร่วมจ่ายเพื่อประกันสุขภาพในรูปแบบภาษี

ซึ่งจะเห็นว่าการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ รัฐบาลไม่ให้ความสำคัญเร่งด่วนเหมือนกฎหมายอื่นๆ ที่มีการแก้ไขไปอย่างรวดเร็วผ่านสภานิติบัญญัติแห่งชาติไปหลายร้อยฉบับ

แสดงว่า รัฐบาลไม่ได้จัดลำดับความสำคัญของกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไว้ในลำดับต้นๆ ทั้งๆที่กฎหมายนี้ ทำให้โรงพยาบาลมีปัญหาอุปสรรคที่สำคัญคือการขาดแคลนงบประมาณในการรักษาผู้ป่วย รวมทั้งปัญหาผลลัพธ์ในการรักษาผู้ป่วยที่เลวร้ายกว่าการรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ

จะเห็นว่าหลังจากคำสั่งคสช.ที่ 37/2559 ถึง 6 เดือน รัฐมนตรีและประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่งจะบอกกล่าวว่าจะมีการตั้งคณะกรรมการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และยังจะใช้เวลาอีกถึง 6 เดือน ในการที่จะแก้ไขกฎหมายนี้ และยังไม่รู้ว่า จะแก้กฎหมายเสร็จตามที่รัฐมนตรีกำหนดหรือไม่

ข้อสำคัญ รัฐมนตรีบอกว่า เมื่อจัดทำร่างแก้ไขแล้ว จะจัดให้มีการประชาพิจารณ์ด้วย และก็มีข้อสังเกตุหรือคำถามล่วงหน้าว่า เมื่อจัดทำประชาพิจารณ์แล้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและคณะกรรมการดำเนินการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่จะถูกตั้งขึ้นใหม่นี้ จะรับฟังความเห็นจากการทำประชาพิจารณ์ไปปรับปรุงแก้ไขกฎหมายนี้ ตามเหตุผลจากข้อเสนอแนะในการทำประชาพิจารณ์หรือไม่

 

ฉะนั้น ประชาชนก็ต้องคอยดูต่อไปว่า กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่แก้ไขใหม่นี้ จะสามารถแก้ปัญหาการขาดแคลนงบประมาณของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้จริงหรือไม่ และจะสามารถแก้ปัญหาที่สปสช.จ่ายเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้แก่รพ.และสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่ “ไม่เพียงพอ”ต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยตามที่เป็นอยู่ในปัจจุบันนี้หรือไม่

ประชาชนต้องอดใจรอลุ้นต่อไป เพราะรัฐมนตรีบอกว่าจะแก้ไขให้ทันใน 6 เดือน เพราะประชาชนคงมีความสามารถทำได้แค่รอเท่านั้น

_____________________________

โดย พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

กรรมการแพทยสภา

ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ที่ปรึกษากิติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ